逍遥散的临床应用
老师简介马月香老师，博士，教授，博士生导师。多年来，主要从事中医理论与临床研究工作，发表学术论文78篇。编写著作7部，完成国家级课题6项，省级课题3项。正在承担国家自然科学基金课题。获中华中医药学会科学技术进步奖一等奖3项，山东省自然科学奖二等奖1项。
11月16日，我们很荣幸请到马月香老师在为同学们带来了一场名为“逍遥散的临床应用”的精彩讲座。
讲座开始，马月香老师与同学们交流了理论与真正临床的区别，在欢声笑语中为同学们讲述了临床应用时容易出现的错误。回忆自己的青春岁月，老师先是教导我们“行是知之始，知是行之成”，然后向我们讲述了自己多年来在临床方面的经验，并以逍遥散为例为我们介绍了药物在临床中的用法以及辨证方法。
一、逍遥散简介（一）出处
《太平惠民和剂局方》
（二）历史
本方原始记载是治疗妇科疾病，现代临床广泛应用于治疗妇科、内科疾病，是中医“异病同治”的典型代表方剂。古人云：“肝脾调则气血和，人逍遥。”故逍遥散是调和肝脾、调养气血的代表方剂。
（三）组成
柴胡、芍药、当归、茯苓、薄荷、白术、甘草（生姜、大枣）。
（四）功效
疏肝解郁，养血健脾。
（五）主治
肝郁血虚脾弱证。
1、辨证
两胁作痛，头痛目眩，口燥咽干，神疲食少，或月经不调，乳房胀痛，脉弦而虚者。临症若兼血虚发热，小便涩者，可加丹皮、栀子，名为“丹栀逍遥散”。若兼精血不足，脉弦虚者，可加熟地黄，名为“黑逍遥散”。
2、病机
肝郁血虚，脾土不和，气机不疏，往来寒热，肋胁痛胀，肝脾失调，神疲食少，气血失和。
3、原理
肝脾之治，贵于疏解调和，气血之治亦贵于此。见肝之病当先实脾，见脾之病当以疏肝。脾气健，则营血有源，肝有所藏；肝气舒，则气机条达，脾能运化。二者互依互存，有生有制，共同维持后天气血的化生。所以治疗肝脾，气血之病，莫过于疏肝、调脾，使其“和”之。
（六）配伍特点
以柴胡疏肝解郁，当归、芍药补血养肝，白术、茯苓健脾理中，薄荷、生姜疏散条达，甘草和中健脾，诸药合之，肝郁得解，血虚得补，脾虚得补。
二、逍遥散适宜症（一）治疗妇人杂证
凡妇人头晕身困，面赤手热，少腹胀满，性情易怒，经水涩少或过多者，宜服此方。
（二）慢性眼目疾患
肝开窍于目，肝血久虚，肝火上炎，常可导致眼目疾患，治疗以逍遥散加菊花15克，石决明15克，白蒺藜子9克，车前子6克清肝明目，理气和血。
（三）治疗色素沉着
色素沉着多发于妇人面部，或慢性皮肤病病灶，多因肝脾不调所致，临床以逍遥散加白蒺藜9克，蝉蜕9克治疗，坚持服药可愈。
（四）治疗早期肝硬化
以逍遥散加枳实12克，通草9克，三七粉6克（冲服），桃仁9克，治疗肝硬化初期患者多例，疗效很好。
（五）慢性肝炎
慢性肝炎患者，多以胁痛不适，腹胀满闷为主症。以逍遥散加枳实9克，桃仁9克，红花6克，元胡9克，五灵脂9克，理血行气，调和肝脾，可使其早日恢复。
（六）肺结核
久患肺痨者，均有阴血不足、潮热盗汗、干咳烦躁、食少懒倦等症，治用丹栀逍遥散加地骨皮9克，秦艽9克，黄岑9克，元参15克，川贝母6克，夏枯草15克，清肺热，调肝脾，理气血，养营阴。
三、病症（一）黄疸
1、简介
黄疸以身黄、目黄、小便黄为主症。其中尤以目睛黄染为主要特征。如《素问·平人气象论》说：“溺黄赤安卧者，黄疸……目黄者曰黄疸。”中医学认为，黄疸系由胆汁不循常道，泛溢肌肤而形成。而胆汁的生成和正常排泄与肝之疏泄功能密切相关。黄疸形成的基本病机为肝失疏泄。治疗黄疸从疏肝入手，多取得较好疗效。
2、病案举例
●范某，男，21岁。
●初诊日期：年7月25日。
●主诉：巩膜黄染4年余。4年前因生气致胸胁胀痛、纳呆，情绪缓解后，胸胁胀痛、纳呆症状消失，约两、三天后出现巩膜黄染。现巩膜黄染，伴纳少，时胸胁胀满，乏力，睡眠可，大便干，2-3天一行。舌淡红，苔卜白，脉弦弱。
●B超示：肝的大小、实质未见异常；胆囊内壁稍粗糙。
●生化检查示：肝功能正常，乙肝五项（—），胆红素偏高。
●中医诊断：黄疸（肝郁湿热内组型）。
●西医诊断为：轻度胆囊炎。
●治则：以疏肝解郁为主，兼以清热利湿退黄。
●处方：当归9g、白芍（生）9g、柴胡6g、茯苓9g、人参10g、白术（炒）9g、香附9g、郁金6g、黄芪（生）25g、茵陈9g、大黄（生）3g、砂仁6g、甘草3g。6剂，水煎服。
●二诊：药后，大便基本正常，纳少，胸胁胀满，乏力症状均减轻，巩膜黄染亦减轻。但又出现睡眠不实，口渴心烦症状。舌淡红，苔卜白，脉弦弱。病情减轻，说明方药对证。出现睡眠不实，口渴心烦症状，说明化热现象加重。上方去大黄，加山栀子，以清热除烦。
●处方：当归9g、白芍（生）9g、柴胡6g、茯苓9g、人参10g、白术（炒）9g、香附9g、郁金6g、黄芪（生）25g、茵陈9g、栀子6g、砂仁6g、甘草3g。水煎服，3剂。
●忌辛辣、油脂、腥膻、避免情志刺激。
●三诊：药后，纳少，胸胁胀满，乏力症状均基本控制。睡眠不实，口渴心烦症状减轻。巩膜黄染逐渐减轻。舌淡红，苔卜白，脉弦弱。药后病情减轻，说明方药对证。上方继服，3剂，水煎服。
●忌辛辣、油脂、腥膻、避免情志刺激。
●四诊：药后，巩膜黄染基本消失。余无不适。舌淡红，苔卜白，脉弦弱。
●生化检查：胆红素正常。药后病情减轻，说明方药对证。
●治则：治疗仍以疏肝解郁，清热利湿退黄为治则。上方去栀子。服6剂以巩固疗效。
●忌辛辣、炙煿、腥膻，避免情志刺激。
●半年后随访，黄疸未再发作。
3、病机关键
郁怒伤肝，肝失疏泄为引起本案的根本原因。肝失疏泄，一则影响胆汁的分泌和排泄，使胆汁不循常道，泛溢肌肤而形成黄疸。二则木不疏土，影响脾之运化，使湿邪内组，而发生黄疸。
（二）经期延长
1、简介
经期延长虽然在临床辨证上有虚实寒热之别，但中医学认为：冲为血海，任主胞胎，冲任之本在肾，胞脉者系于肾；脾气主升，统摄诸血，提携诸气。但冲为血海隶属于肝，任主胞胎归主于肾，且肝肾同源，“主封藏者，肾也，主疏泄者，肝也”，脾主统血。肝肾藏泄有度，脾统摄有权是维持妇女经行有常度的关键所在。若肝不藏血、肝失疏泄，肾封藏不及，脾失统摄，元气不足，中州虚陷，脾肾双亏，而冲任不固，致经血失统，从而导致妇女经期延长。因此，肝气郁滞，脾肾虚弱，冲任不固是导致经期延长的根本病机。临证从疏肝健脾、调补冲任着手，可取良效。
2、病案举例
●刘某，女，32岁。
●初诊日期：年3月30日。
●经期延长日久，阴道流血10天未净。现阴道流血，血量偏少，色偏暗，小腹时痛，体倦。舌红苔薄白，脉沉弱。
●此为冲脉不固，治以舒肝健脾，补肝肾，益气滋阴止血。
●方拟逍遥散合四君子汤、二至丸加减治之。
●处方：当归9g、白芍（炒）9g、柴胡6g、茯苓9g、人参10g、黄芪25g、白术（炒）9g、阿胶9g（烊化）、女贞子9g、旱莲草9g、甘草3g。水煎服3剂，日1剂。嘱其忌寒凉太过，避免劳累。
●二诊：服用前方3剂，药后阴道流血基本已止。全身乏力及小腹痛亦明显减轻。舌淡红苔薄白，脉沉弱。药后病情明显好转，效不更方，诊治无需修改，但减其动血之品，加强益气止血之力以善后。上方减旱莲草9g，加三七参粉3g（分二次冲服），山药（炒）9g。水煎服6剂，日1剂。嘱其忌寒凉太过，避免劳累。药后血止，病愈。
3、病机关键
阴道流血10天未净，血量偏少，色偏暗。中医学认为，血为气之母，血能载气，在失血的同时，气也丢失，气虚之后，又加重肝不藏血、脾失统摄。固诊为冲脉不固，治以舒肝健脾，补肝肾益气滋阴止血为法则。
（三）经期头痛
1、简介
经期头痛是临床常见妇科杂证。行经是女性在一定年龄阶段的正常生理现象，素体气血调和之人，行经期一般不会有不适感觉，或稍有不适，无需治疗。行经是机体向体外施泄血的生命现象，若行经期出现不适症状，首先应从调血来考虑治疗。但中医学认为“气为血之帅，血为气之母”，机体行经向体外施泄血的同时，亦存在耗气现象，且气能行血，离开气的推动作用，经血无以正常施泄。故经期头痛应从肝之气血两方面考虑治疗。气血分阴阳，则气为阳，血为阴，而气血的特点是气宜动血宜静。经期头痛病位在上，结合气血的生理特点，气属阳偏主上位，而肝气的生理特性更是主动主升。基于上述分析，经期头痛应是肝之气血同病以肝气逆为其基本病机特点，以此指导临床可取得显著的效果。
2、病案举例
●陈某，女，38岁。
●初诊日期：年11月19日。
●经期头痛3-4年，每于经期第1天始头痛，1-3天缓解，月经先期1周左右，行经7天，经量多，色可，有块。现月经将至，乳房发胀。舌红苔薄白，脉弦数。
●此属肝气逆。治以疏肝理气养血。
●处方：白芍9g、柴胡6g、川芎9g、枳壳（炒）6g、香附9g、人参10g、白术（炒）9g、郁金9g、阿胶9g（烊化）、砂仁9g、甘草3g。水煎服3剂，日1剂。
●二诊：已行经第3天，经期第1天稍觉头痛，现无不适，经量偏多，色质可，稍觉乏力，大便偏稀。舌淡红苔薄白，脉弦数。上方加山药（炒）9g。水煎服3剂，日1剂。
●三诊：现月经基本已净，无明显不适。舌淡红苔薄白，脉弦数。
●处方：白芍（炒）9g、柴胡6g、川芎9g、枳壳（炒）6g、人参10g、白术（炒）9g、郁金9g、香附9g、当归9g、阿胶9g（烊化）、砂仁9g、甘草3g。水煎服3剂，日1剂。
3、病机关键
本案患者之所以出现经期头痛，系患者平素肝气偏旺，在其素体气血关系中，虽能维持“气为血之帅，血为气之母”的生理状态，但肝气偏胜。故月经将至时，乳房发胀，脉弦数。肝气的生理特点为主升主动，平素就有偏胜的倾向，当行经血行于下之时，随着阴血的减少，血对气的凝敛作用逐渐降低，则肝气相对更胜而行于上。足厥阴肝经“布胁肋，循喉咙之后，上入頏颡，连目系，上出额，与督脉会于巅”。即经期头痛是人体气血关系不调和，以肝气逆为主的表现。
（四）痛经
1、简介
痛经是指妇女在月经来潮时出现小腹部痉挛性疼痛，大多数从月经来潮第一天开始，平均持续疼痛为2天。是妇科常见病证。痛经的发生是内因与外因相互作用的结果，其外因多见于情志刺激、受凉饮冷及劳倦过度等，内因则责之于肝的调节失常，冲任气血不畅。肝主疏泄，调畅情志，情志不遂，必伤肝气，尤其是在工作学习及其他精神压力骤增的今日，痛经患者中由情志所伤而表现为肝郁气滞证者最为多见。病机特点为肝气郁滞，气病及血，血海瘀滞，冲任闭阻，不通则痛。治疗以疏肝解郁，益气养血，理气止痛为基本治疗原则。
2、病案举例
●李某，女，26岁。
●初诊日期：年4月30日。
●痛经7年。患者13岁初潮，7年前无明显原因出现痛经。现月经周期正常，量中，色暗红，有血块。每于行经第1、2天，少腹疼痛难忍，痛甚则手足汗出、恶心，血块排出后疼痛可暂时缓解，怕冷喜暖，经前乳房胀痛，头晕乏力，纳眠可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉弦弱。
●诊为肝郁气滞证。法当舒肝理气，健脾养血。
●方用逍遥散和四君子汤加减。
●处方：当归9g、白芍（炒）9g、柴胡6g、茯苓9g、人参10g、白术（炒）9g、香附9g、郁金6g、延胡索6g、茺蔚子6g、砂仁9g、甘草3g。水煎服3剂，日1剂。
●嘱患者每于经前7天左右开始服药，连服7剂，经至停药，忌寒凉。随后2个月服法如前。患者连续3个月服药后，痛经消失，未再复发。
3、病机关键
从气血关系而言，气行则血行，气旺则血充，气血调和充沛方能运行正常。因此，痛经的治疗，应以调理气血为主。从肝藏本身而言，女子月经既行，以肝为先天。而肝之疏泄不及，肝气郁结不通则痛，是痛经之脏腑归属。肝体阴而用阳，疏泄、藏血互协，功能才能维持。从脏腑关系言，肝属木，脾属土，木能疏土，土能养木。
4、治疗关键
治疗痛经必须兼顾气与血、肝与脾、以及肝的疏泄与藏血的关系，以疏肝理气为主，健脾养血为辅，如此气顺血和，痛经自愈。临证当根据患者疼痛发生的时间、部位、性质及程度，再结合月经周期、量、色、质及兼症、舌脉、体质状态等适当加减每获良效。
四、临床经验（一）逍遥散的应用
若辨证正确，抓住病机，配伍得当，可用于治疗各科多种疾病。
（二）煎药的技巧
1、煎药时间不宜太长，否则药效易失。
2、草药先泡半个小时。
3、煎药时水面要在药面上2-3公分，若水耗至药面以下，要添水至药面上。
4、煎药开锅后要用小火。
（三）临床应用理论注意的问题
很少会有典型病症与书上完全一样的病人，有时具有书中的一个症状就可以说明得了某种病。
结语马月香老师介绍了许多病案，总结了临床的一些技巧及判断病症的方法，同学们获益匪浅，讲座在愉悦的氛围中进入了尾声。
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图文来源：学生教学信息中心
编辑：毕一丹
技术：孙龙凯
主编：朱国梁
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