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应重新认识“十八反”、“十九畏”
中国深圳市万众国医馆万兰清
古代医家用“七情”对中药的配伍关系进行了总结，计有“单行”、“相须”、“相使”、“相恶”、“相畏”、“相杀”、“相反”，除“单行”外，其他六项都是两种配伍合用的结果。这是医学发展的成就之一。
时至今日，余暂勿论，仅“十八反”、“十九畏”几已为“定论”，中药从业人员必背，药房调剂人员有权限制医生使用，或拒绝发药，患者也因此多有质疑（怀疑医生忽略“十八反”、“十九畏”，用错了药）。然而，遍览中医古今医籍，用相反相畏药配伍成方者比比皆是，尤其是当代，随着临床医学的发展，医者对相反相畏药的使用经验积累越来越多，认识日益刷新，临床运用越来越普遍。于是，这个问题就成为医、药、患者三方间一个常常发生的矛盾。似有必要从临床实践的角度，从医与药两方面加以进一步的论证，以求沟通和理解，求得共识。
从源头而论，在《神农本草经》中就有“七情”配伍关系的记载，后世历代医家著述，如从《本草经集注》、《日华子本草》、《唐本草》、《开宝本草》、《嘉佑本草》、《证类本草》，到《本草纲目》，也都沿袭了这个说法，都有“诸药有相制使”的内容，只是代有增加，远不只十八反十九畏了。如仅《日华子本草》记载的“相畏”内容，就增加了“消石畏杏仁、竹叶。川芎畏黄连。天南星畏附子、干姜、生姜。代赭畏附子。砒黄（砒石）畏绿豆、冷水、醋。水蛭畏石灰。金畏水银。生银畏石亭脂（即硫磺）、磁石。朱砂银畏石亭脂、磁石。石亭脂畏细辛、飞廉、铁。铁畏磁石、灰炭。……”等17项之多。“相反”的内容增加了“莲花忌（《日华子本草》把相反称为忌）地黄、蒜。牡丹忌服蒜。天雄、乌头、附子、侧子并忌豉汁。常山忌菘菜。生地黄煎忌铁器。杨梅忌生葱”等7种。其他的药食忌类更多达19种，兹不赘述。
这还仅为《日华子本草》一书中“相反”、“相畏”两者的增加内容，其实，历代关于配伍禁忌的认识和发展，说法是不一致的，各本草书均有新增内容，仅《蜀本草》中相恶（在该书即相畏）的就有60种之多。可见“十八反”、“十九畏”历来都是不确定的。
那么，是谁定的“十八反”、“十九畏”呢？
一般认为，“十八反歌”源自金代张子和《儒门事亲》，“十九畏歌”源自明代刘纯《医经小学》。由于歌诀朗朗上口，便于记忆和传颂，于是广为传播，影响很大，业内人渐渐习惯遵循。作为一代宗师，他们提出的一些个人的观点是可以重视和借鉴的，但是，是不是就可以作为具有法律性的、权威性的“定论”，予以执行？这就要看这“十八反”、“十九畏”是否真有道理了。
实践是检验真理的标准。
从医方面看，历史上用“相反”的药组成名方治病的例子甚多。如：
东汉“医圣”张仲景所制的“甘遂半夏汤”（甘遂、甘草同用）、“赤丸”（乌头与半夏同用）； 唐代“药王”孙思邈所著《千金要方》和《千金翼方》中，用“反”药的处方达数十之多。如“风缓汤”之乌头与半夏同用，“大八风散”之乌头与白蔹同用，“茯苓丸”之大戟与甘草同用，“大五饮丸”既有人参、苦参与藜芦同用，又有甘遂、大戟、芫花与甘草同用；南宋陈自明《校注妇人良方》定坤丹人参与五灵脂同用； 这一对“畏药”古今同用者最多，且多有独见。如：《张氏医通》曰：“古方疗月闭，四物汤加人参五灵脂，畏而不畏也。”
明代李中梓《医宗必读》治一噎症，食下则噎，胸中隐痛。先与二陈加归尾、桃仁、郁金、灵脂，症不衰。因思人参五灵脂同剂善于浚血，即于前剂加人参二钱，倍用灵脂，二剂而血从大便中出，十剂而噎止。李氏叹曰：“两者同用，功乃益显！”
宋代陈无择《三因方》大豆汤甘草与甘遂同用；宋代许叔微《本事方》星附散、趁痛丸皆半夏与川乌同用；金代李东垣散肿溃坚汤海藻与甘草同用；元代朱丹溪《脉因证治》莲心散芫花与甘草同用；明代吴昆《医方考》通顶散人参、细辛与藜芦同用；明代陈实功《外科正宗》海藻玉壶汤海藻与甘草同用。（后还收入《医宗金鉴》）
清代余听鸿《外证医案汇编》“瘰疬门”方中亦见海藻与甘草同用者。余氏亦肯定说，“反药”“古人立方，每每有之。”
（以上一部分资料引自网文《“十八反”、“十九畏”出自何人之手？》，作者署名“疯和尚”）
以上所引，皆出自历代著名医家的著述，他们并没有将“十八反”、“十九畏”视为戒律，而是该用就用。
从药学研究方面看，宋代官方颁布推行的《局方》中，润体丸、乌犀丸二方皆川乌与半夏同用；明代《普济方》中更是收载了个反药方剂。可见古代中药界也并不认为“十八反”是必须遵守的。
现代医家对此看法如何呢？
被国医大师邓铁涛誉为“中医的脊梁”的大师级老中医李可，凭借一本《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》，在中医界掀起了一股回归危急重症的大潮，一时多少豪杰！他不仅在抢救危急重症方面创造了中、西医史上奇迹，在用药剂量上创造出了中医界有史以来最高记录，而且在运用“反药”“畏药”方面给了人们有益的启示。他创制的“三畏汤”就是由肉桂、赤石脂；公丁香、郁金；人参、灵脂三对相畏的药组成，他总结说：“余使用本方42年，以平均日用三次以上，则已达4万次以上，未见相畏相害，且有相得益彰之效。对难症痼疾，一经投用，便入佳境。”书中对三对相畏药分别作了详细的引征与说明，从古代诸家到现代名医，从理论到临床，从医理到现代药理研究，毫无疑问地肯定：疗效显著。
李可老还制定了一个治疗多种癌症的“攻癌夺命汤”和治疗多种良性肿瘤的“加减攻癌夺命汤”，主药就是“相反”的海藻与甘草。他强调二者有“相反相激”的作用，是治愈癌症和良性肿瘤的主药。
当代名医姜春华老也是善于同用人参五灵脂治肝脾肿大的高手。
而上引“疯和尚”发表的网文中就“十八反”、“十九畏”访问国医大师朱良春老的一段话，尤其值得称道，兹录于下，以供同道参考：
“对于十八反的问题，朱良春老先生曾多次向吾侪道及：
一、我从来都是有斯症用斯药，当用则用，不受‘十八反’、‘十九畏’之类成说的约束。临床60年来，海藻甘草同用治颈淋巴结核、单纯性及地方性甲状腺肿大、肿瘤；人参（党参）与五灵脂同用治慢性萎缩性胃炎、胃及十二指肠溃疡；海藻、甘遂与甘草同用治疗胸水、渗出性胸膜炎，皆效果甚佳而未见任何毒副作用。
二、十八反之说，本身就有很多可商之处。如人参、苦参、丹参、沙参等反藜芦，四种药虽皆以参为名，而众所周知，其功能性味主治各异，岂有一沾上参之名便皆反藜芦之理？又，海藻与昆布性味主治皆相同，常常二者同用，为何甘草只反海藻不反昆布？
三、十八反为何相反？古今皆没有一个说法，只能说是古人的实践经验，很可能是古人在实践中把偶然当作了必然。要说实践经验，那么前述历代名医名著的记载又是不是实践经验呢？
四、十八反的三组药中，芫花、大戟、甘遂、乌头、藜芦皆有毒的剧药，它们即使不与甘草、诸参等配伍，都会因用量太大，或煎煮不当，或服药量太大、太久，或患者体弱不支而出现中毒，甚至可致死亡。因此，古人十八反之说，很可能是这种情况下作出的错误判断。
五、如果拘于十八反之说，一方面，许多古人包括张仲景的名方都得不到运用（当然也有人用），势必使许多古人的好经验被废弃不用；另一方面，中药配伍中很可能存在真正相反的药，即绝对不能配合使用，误用后会有中毒、死亡危险的中药，十八反反而会使人们对这些可能存在的真正相反的药物的进一步的认识和探索带来负面影响。”
朱良春老最后指出：“‘十八反’之说不能成立，‘十九畏’更属无谓。古人有大量好经验，但限于时代条件，也有不少不可取的，如李时珍《本草纲目》说马钱子无毒就是。”
朱老一番高论可谓疑云尽扫。显然，“十八反”、“十九畏”之说确实到了应该甄别取舍的时候了。
从现代药学研究来看，虽然这方面的研究做得不多，也还是有些启示的。
如甘草、甘遂二药合用的结果表明，毒性的大小主要决定于甘草用量，当甘草用量等于或大于甘遂时，毒性较大。
又如贝母和半夏分别与乌头配伍，未见明显的增强毒性。而细辛配伍藜芦，则可导致实验动物死亡。
可见，对“十八反”、“十九畏”的研究，还有待做更深入的实验和观察，并研究其机理。显然，这方面的研究远远滞后于医学临床的发展。
唯其如此，从管理层面看，确实无可适从。然则如何是好呢？
一般来说，对于其中一些药物，若无充分根据和应用经验，仍须避免盲目配合应用。也就是说，在有理有据的情况下，在医者签名以示负责的情况下，药房应照方发药，不应在患者面前多所置言，以免给患者造成心理障碍，甚至影响医患关系。中药配剂人员这样做也是负责任的态度，要多沟通和理解。
从管理层面看，可否一步一步放开？比如，大力组织药学研究，对“十八反”、“十九畏”各对药物分别进行深入广泛的研究，得出科学结论，结合临床医师特别是国医大师、临床大家们的实际经验，一对一对地甄别、认定，写出新的“**反**畏”，以适应当前时代的需要。相信必然促进中医临床疗效的提高。因为不少临床医生都知道，有些“反”“畏”药确实有“相反相成”、“相畏相激”的作用，国医大师朱良春老的一番话，深得众心，他的用药经验，凡业中医者，少有不努力学习的；李可老的经验也乐为广大基层中医接受，都一致反应，疗效普遍提高。他们对相反相畏药的说法，值得高度重视。
据悉，年药典已取消了五灵脂与人参的配伍禁忌。而中医药界却少有人知。
但是，无可否认的是，在当前，不少医生还是比较稳重的，在“十八反”、“十九畏”的条款仍然生效的现在，采取多一事不如少一事的态度，疗效差点不犯法，违反“十八反”、“十九畏”可能犯法，何必惹事？
关键是医疗风险问题。朱良春老和李可老行了一辈子的医，活人无算，没有出现过医疗事故，实现了“不怕一万”；而有些后生晚辈却可能碰上“万一”，吃不了，兜着走。除了后生晚辈孟浪行事，应受教训外，其中是否存在因“十八反”、“十九畏”类问题，遇上“医闹”的可能呢？没有法律依据，多一事不如少一事，免得自找麻烦。
时代呼唤新的“十八反”、“十九畏”和中药毒性研究成果，相信当代人定能集既往医药学研究之大成，开现代药理研究之新河，为中医事业再创辉煌。
作者万兰清，夏季白癜风防治长春治白癜风最好的医院
