痰饮是体内水液的异常积聚，它既是脾运化功能失调的结果，形成后又成为扰乱人体内在平衡的致病因子，所以痰饮具有病理产物和致病因子的双重特性（值得收藏：你需要重新认识的“痰饮”）。在人体的疾病过程中，还有一种物质有着类似于痰饮的特性，那就是我们下面要谈的“瘀血”。
所谓“瘀”就是瘀滞、阻塞的意思。瘀血首先是一种病理产物，它是各种内外界因素导致的血液循环障碍。外界因素常为外伤或寒邪凝固而形成瘀血，内在因素则多为以下几种：①气对血液的推动力不足，导致血液运行的动力下降而形成瘀血；②血管狭窄，导致血液通过狭窄的血管时不畅通而形成瘀血；③血液中杂质过多，血液黏稠度增加，从而影响血液运行速度，导致血液瘀滞成为瘀血；④气对血液的固摄能力下降，血液不能正常在血管中运行，渗出到血管外而形成瘀血。
其次，瘀血和痰饮一样，当它形成后，又会成为致病因子。如瘀血在血管之外则会导致肢体肿胀，皮肤瘀青甚至血肿等疾病；瘀血停留在经络、血管内，阻碍体内气血运行，则会导致各种肢体关节疼痛、心胸憋闷疼痛、头晕头痛、口唇青紫、痛经、胃脘疼痛、小腹疼痛等以疼痛为主的疾病。除了血液从血管中溢出，渗于皮下，出现皮肤瘀紫肿胀等能直接看到的症状外，大多数情况下，瘀血存在寸经络、脉管之中，并不能被直接观察到。
如何判断有无瘀血的存在中医通过观察和实践，总结了瘀血的几个特征性表现，通过这些表现，我们就可以判断体内是否存在有瘀血。这些特征性表现分别是：
第一，针刺样疼痛，疼痛部位固定不移，夜间疼痛加重，痛处拒按。这是瘀血最主要和特征性的表现，其机理是瘀血阻碍气血在体内的正常运行，使脏腑组织缺血缺氧而产生疼痛，如冠心病引起的心绞痛等就符合瘀血疼痛的特征。
第二，皮下青紫或出现肿块。血液渗出血管之外，凝聚成瘀血。如果位置表浅，位于皮下，则表现为皮肤瘀青、紫黑；如果位置较深则表现为肢体肿胀，或伴有局部肤温升高；如果渗出于血管之外的瘀血被机体组织紧密包裹，不能四处扩散，则会形成血肿块。如头部外伤后，由于瘀血被头部结缔组织紧密包裹，往往形成血肿包。
第三，肌肤甲错。肌肤甲错是瘀血证的又一个较为特殊和有代表性的症状。那什么叫“甲错”？“甲”，是鳞甲的意思，“错”，则是交错的意思，“甲错”也就是指人的肌肤像鱼的鳞甲交错一般，这种情况在很多的皮肤病上可以看到。比如神经性皮炎后期，会出现皮肤纹理增粗、皮肤粗糙，西医把这种变化称为“苔藓样改变”，而这种改变其实就有“肌肤甲错”的意思。
第四，唇甲青紫，舌质紫暗，或舌苔上有瘀点、瘀斑，舌下静脉曲张。这是由于血液循环受到瘀血的阻碍，四肢末梢、面唇舌体等处缺血缺氧的结果。
第五，各种出血，血色呈暗红色，往往伴有紫黑的血块。瘀血引起的出血，往往是瘀血阻滞于脉管之中，正常的血液循环受到瘀血阻挡而在局部出现血液的过多积聚，血管内压力增高，部分血液便渗出血管之外。
第六，脉象涩或结代。这里我先对涩脉和结代脉这两种脉象作一个简单的解释。涩脉是指脉搏跳动不流畅的一种脉象，中医上形容它为“轻刀刮竹”或是“细雨沾沙”。用轻薄的刀刃在毛竹表面刮动时是什么感觉？最明显的就是涩滞不畅而带有停顿的感觉。水和细砂混合后流动的感觉是什么？是一种缓慢涩滞而又带有粗糙的感觉。从这两个比喻中我们可以形象地理解涩脉。涩脉是体内有瘀血时人体血液在脉管中运行不流畅的表现，而结代脉则是指脉搏跳动过程中出现停跳的一类脉象。根据脉搏停跳是否有规律，结代脉又可细分为结脉和代脉两种。其中结脉指的是脉搏跳动过程中有歇止，但这个歇止时间的长短没有规律性，类似于西医房性早搏时出现的脉象；代脉指的是脉搏跳动过程中有歇止，这个歇止时间有一定长短，类似于西医室性早搏时出现的脉象。结代脉的出现，往往是心脏缺血缺氧的表现，而瘀血是导致心脏缺血缺氧的主要因素，所以结代脉也可作为瘀血的特征之一。
重视瘀血的名医在中医历史上，有一位医家对瘀血非常重视，他认为人体各种各样的疾病，都和体内的瘀血有着密切的关系，特别是对一些用常规方法治疗无效的疑难杂症，都应该考虑瘀血的存在，他就是清朝的名医王清任。
王清任，字勋臣，河北省玉田县人，他在《医林改错》一书中说：“无论外感内伤……不能伤脏腑，不能伤筋骨，不能伤皮肉，所伤者无非气血。”而气血的病变又不外乎气虚、气实、血亏，血瘀四种情况，其中气虚则对血的推动力下降，气实(也就是邪气盛)则血脉壅塞，血亏则脉道不充盈，这三者最终都会导致血液循环瘀阻而成为一种瘀血，所以瘀血可以说是各种疾病的关键，这就是他使用活血化瘀药来治疗各种疑难杂症的依据所在。
对于瘀血证，他提出了五十余种证候作为判断疲血的依据，极大地丰富了中医的辨证思路。王清任将人体分为三个部分：第一部分是头面四肢、周身血管；第二部分是横膈膜以上的胸腔，包括心、肺、咽喉、气管、食管等脏器；第三部分是横膈膜以下的腹腔，包括肝、肾、脾、胃、大肠、小肠、膀胱、胞宫等脏器。
这三个部位各自有不同的瘀血证候。如瘀血在头面四肢、周身血管的证候有：头发脱落、酒渣鼻、耳聋日久、脸上胎记、紫白癫风、眼疼白珠红、牙疳(牙床腐烂、牙齿脱落的一种疾病)、口臭、妇女干劳(月经不来，饮食减少，四肢无力，午后发烧)、久病虚劳，交节病作(每当节气更替即会发作的疾病)、小儿疳积等；瘀血在横膈膜以上的证候有：胸痛、胸不任物、胸任重物、心里热(灯笼病)、呃逆、急躁易怒、饮水即呛、晚发一阵热、心悸失眠、夜睡梦多、食从胸右下、瞀闷、小儿夜啼等；瘀血在横膈膜以下的证候有：肚腹积块、卧时腹坠、肚腹固定不移的疼痛、久泻不愈等疾病。
根据瘀血部位的不同，王清任创立了三张不同的方子。瘀血在头面四肢用“通窍活血汤”，在胸部用“血府逐瘀汤”，在肚腹则用“膈下逐瘀汤”。
王清任的三张方子一、通窍活血汤
通窍活血汤的组成是：赤芍3克，川芎3克，桃仁9克(研磨成泥状)，红花9克，老葱3根(切碎)，鲜姜9克(切碎)，红枣7个(去核)，麝香0.15克(用绢布包)。用黄酒半斤(克)，将前七味药煎到黄酒只剩下1盅左右(约50克)，去渣，再把麝香放入酒内，煎一二沸，晚上睡觉前服用，主治头面四肢、周身血管的瘀血证。关于头面四肢和周身血管的瘀血证的证候前面己经详细列举过了，这里我就不再重复了。不过在这些证候中有几个是很有特点的：一是酒渣鼻，一是紫白癫风，三是脸上胎记。根据王清任在《医林改错》中的记载，用通窍活血汤治疗这三类疾病，一般二三十副药就能治愈。
这几个疾病病变部位都在皮肤，而且都有颜色的异常，也就是说，皮肤颜色异常的疾病都和瘀血有密切的关系。根据这个思路还可以引申开去，如对于黄褐斑、雀斑、粉刺，可根据瘀血在肌肤的思路，采用通窍活血汤进行治疗，这给我们在美容养颜方面提供了有效的内治方法。而王清任在治疗这类瘀血在肌肤的疾病时，采用了活血药和发散风寒的葱、姜配伍的方法，这也很有意思。葱、姜具有驱散肌表风寒、疏通肌表经络的作用，我们感受风寒，鼻塞流涕、恶风咳嗽时，煎上一碗浓的姜汤，乘热喝下，再捂紧被子睡上一觉，发发汗，第二天就会感觉轻松很多。这两味药和赤芍、川芎、桃仁、红花、红枣、麝香等活血药配合在一起使用，可以使活血作用专注于肌肤，从而更好地疏通和去除肌肤的瘀血。
从这个方子的配伍方法中，我也得到启发，把活血药和解表药相结合，运用在一些急性软组织损伤的治疗中，也有意想不到的效果。比如我曾治疗过一个张姓患者，他不慎滑倒后臀部着地，导致尾骶部疼痛、局部轻度肿胀、皮肤瘀紫，拍X光片没有发现骨折，这是非常明显的软组织挫伤。中医辨证是气血瘀滞，于是我给他开了5副活血化瘀的药，五天后，患者来复诊，效果并不明显；这时我参照王清任通窍活血汤的配伍方法，在原方中加入麻黄、桂枝两味散寒解表的药，结果效果很好，第二次的5副药吃完，各种症状就基本消除了。后来，我凡是遇到这类肌肤软组织损伤的疾病，都在活血药的基础上加上一两味散寒解表的药，效果明显要好于单纯使用活血药。
在通窍活血汤中，除了配伍的奥妙外，还有一味药非常关键，那就是麝香，麝香是通窍活血汤中的君药(也就是最重要的药)，王清任自己也说“此方麝香最要紧……必买好的方妥”，那么麝香到底在方中起什么作用呢？麝香是雄麝的麝香腺中的分泌物干燥而成的一味中药，其主要功效是疏通经络、活血化瘀、通窍开闭。李时珍在《本草纲目》中认为“麝香走窜，能通诸窍之不利，开经络之壅遏”。李时珍在描述麝香功效时用了“走窜”这个词，“走窜”给人的第一感觉就是活动迅速，无处不到，可以这么说，麝香是所有活血化瘀药中活动性最强的。而走窜性强也意味着该药物疏通经络、开闭通窍的作用强，对一些病程长、普通药物难以起到作用的顽固性疾病来说，只有依靠麝香极为强烈的走窜和开闭作用，才能得到改善和痊愈。所以，麝香在此方中非常重要，缺了它，就起不到通窍活血汤应有的作用。
二、血府逐瘀汤
血府逐瘀汤是一个治疗横膈膜以上部位(也就是胸腔)瘀血的方子，此方之所以要取名叫“血府逐瘀”，这其中还有个小故事。在《医林改错》中，王清任把横膈膜称为血府，他认为“人胸下膈膜一片，其薄如纸，最为坚实，前长与心口凹处齐，从两胁至腰上，顺长如坡，前高后低，低处如池，池中存血，即精汁所化，名曰血府”。原来由于王清任对脏腑的认识都来源于坟地或刑场上的尸体，这些尸体由于保存条件差，往往胸腔中瘀积有大量的积血，王清任并不知道这些血来源于胸腔中血管的破裂出血，反而把横膈膜当成人体血液汇聚、储藏的地方，并把它命名为“血府”。
这“血府”的得名事实上是王清任的失误之处，后人也因此而批评王清任，说他的《医林改错》是越改越错，当然这是题外话。虽然“血府”这个名称的来历并不正确，但是，胸部由于有心、肺的存在，其中心是全身血脉的主宰，血液从心脏流向百脉，又从百脉重新回到心脏。而肺则是百脉汇集的地方，百脉从肺中获取氧气，并携带这些氧气周流全身，给全身提供营养支持。从这个意义上说，胸腔实际上具有“血府”的意义和作用，而血府逐瘀汤治疗胸部瘀血也的确有着很好的疗效，所以，我们仍旧不妨沿用王清任“血府”这个名词，把它作为整个胸腔的一个概念。
了解了血府的概念之后，我们再来看此方的组成：当归9克，生地9克，桃仁12克，红花9克，枳壳6克，赤芍6克，柴胡3克，甘草6克，桔梗4.5克，川芎4.5克，牛膝9克。
这个方子实际上是由三部分构成。第一部分是当归、生地、川芎、赤芍、红花、桃仁。这几味药的主要功效是养血活血，也就是使血液充盈、血流通畅，它实际上是古方“桃红四物汤”的变通，把原来方中的熟地改成了生地，将白芍改为了赤芍，经过改变后此方活血化瘀的作用增强了。第二部分是柴胡、枳壳、甘草以及前面提到的赤芍。这四味药的组合是古方“四逆散”的变通。四逆散由柴胡、芍药、枳实、甘草四味药物组成，具有疏通气机、解郁宽胸的作用，主治因气机郁结，气不能周行全身而导致的手足逆冷(逆冷的意思是从指或趾端向近心端发冷，多因末梢血液循环障碍所致)，所以称“四逆散”。
前面我们讲过，气对血有推动作用，因此，气在体内运动的通畅程度和血液循环有着重要关系，气机郁结(也就是指气的运动发生障碍)势必会导致血液的瘀滞而形成瘀血。而胸部因为肺的关系，是气进出人体和气在体内升降活动最为频繁的地方，也是人体最容易出现气机郁结的地方。所以疏通胸部气机对胸部瘀血的治疗有着重要作用。通过前面两部分药物的组合，能起到疏通胸部气血、改善胸部血液循环，从而去除胸部瘀血的作用。
最后，王清任的血府逐瘀汤中还有两味药，一是桔梗，二是牛膝。桔梗除了有止咳化痰的作用，往往还被用于提升全身的气血，牛膝则正好和桔梗相反，可以起到引导全身气血往下部行走的功效。这两味药一升一降，起到了将气血上下疏导的作用。气血的上下疏通和对胸部瘀血的治疗有什么作用呢？
打个比方来说，胸部的瘀血就好比交通堵塞，如果这个时候能进行合理地引导，将车辆有效地分流到周边较为通畅的道路上，则有利于堵塞的道路迅速得到疏通，使堵塞道路能在最短的时间内重新恢复畅通。不然车辆仍旧不断从四方向堵塞处汇聚，那只会不断地加重局部堵塞的状况，最后导致交通瘫痪。血府逐瘀汤中桔梗和牛膝就是起到了分流血液的作用，使血液上下流动，不致于大量汇聚在被瘀血阻塞的胸部，从而有利于另外两部分养血活血和疏通气机的药物发挥作用，使胸部瘀血尽快消散。
我们看中医的处方，有时候药物很简单，效果却很好，因为中医在开处方的时候，开的不仅仅是药物，其中还蕴涵着自然和宇宙的法则，所以我们学中医时经常强调一个“悟”字，“悟”什么？就是去“悟”其中蕴涵着的自然与宇宙的法则。
三、膈下逐瘀汤
膈下逐瘀汤的主治证候中，最主要的莫过于各种肚腹的积块。肚腹中的积块，在中医上称为“症瘕”。“症”就是“真”的意思，指肚腹部的积块，固定不移，推之不动，成条状或块状，长期存在的，多为瘀血凝聚而成。“瘕”则是“假”的意思，指肚腹部的积块，位置不固定，发病时出现，不发病时可消失不见，用手推之可散开，或时大时小，时聚时散，这种积块多为气机郁滞所致。膈下逐瘀汤所治疗的肚腹部积块主要是以“症”为主，“症”病从现代医学的角度看，往往是肝肿大、脾肿大以及各种腹腔内的肿瘤引起，所以对膈下逐瘀汤进行研究，对现代医学尚没有有效药物的肝脾肿大、腹腔肿瘤的治疗有很大的参考意义。
膈下逐瘀汤的组成：五灵脂6克，当归9克，桃仁9克，丹皮6克，赤芍6克，乌药6克，玄胡3克，甘草9克，香附4.5克，红花9克，枳壳4.5克。这个方子的药物配伍除了前面讲到的活血化瘀药(当归、桃仁、赤芍、丹皮)和疏通气机药(乌药、香附、枳壳)配合使用外，有两味药的配伍值得玩味，那就是五灵脂和玄胡。
在前面我们讲过，肝的主要功能是藏血和舒畅气机，如果肝的功能失调，则无疑会导致气机阻滞、血液瘀塞，气血长时间瘀滞不通，则会凝固而成为各种积块，因而恢复肝脏的正常功能，对治疗积块有着重要的意义。
五灵脂正是一味能改善肝中气血瘀滞的良药，宋朝的药物学家寇宗奭认为“此物入肝最速”，李时珍也认为“肝主血……故此药能治血病”。所以，王清任在膈下逐瘀汤中将本品放在方首，可以看出这味药的重要性。玄胡，是玄胡索的简称，宋朝由于避宋真宗的讳，改称为延胡索，到清朝又因为避康熙玄烨的讳，改称为元胡。本药的主要作用是活血化瘀、行气止痛。宋朝的《开宝本草》记载玄胡能去“腹中结块”，李时珍认为玄胡能“活血化气”，并能“行气中之血滞，行血中之气滞”，是一味既能疏通气机，又能改善血瘀的良药，称玄胡为活血行气的“第一品药”。用它和五灵脂配伍，则大大增强了疏通肝脏气血的瘀滞、消除各种积块的能力，所以清朝名医张璐在《本经逢原》中认为玄胡“得五灵脂同入肝经散血破滞”，是用于积块治疗的最佳配合。
从上面三个方子我们不难看出，中医对疾病的治疗是非常细致和严谨的。同样是瘀血，由于部位，证候，性质的不同，治法也就不同，这就是中医治病求本的思路。“本”是什么？可以这么说，“本”就是各种疾病的内在根源，抓住了“本”，疾病就能迎刃而解。
那么如何抓住这个“本”呢？这就要运用到望、闻、问、切四大手段，望色、闻声、问症、切脉这四个手段成为中医探索疾病外部征象和内在根源关系的一座桥梁，有了它，中医的基础理论和临床治疗才能有机结合，从而构成完整的医学体系。
