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瓜蒌薤白白酒汤

栝蒌实（原方写为栝蒌”，后同）30~40g（原一枚）捣碎薤白9~15g（原半斤）白酒~ml（原七升）方中白酒，近人多用米醋或黄（米）酒。古白酒力薄，故用量可大，今醋、酒浓厚，用量须减。

原方的煎服法是把以上三味，严同煮取约ml，分为两次服用。但现在一般都是用水煎前两味，取药汁约ml，分两次服，毎次服用时，再兑人米醋（据考证，古之白酒，即今之米醋）20~30ml（有的人则用黄酒。

我在临床上，三者都用过，但用醋效果较优）。此方为《金匮要略》胸癣心痛短气篇的第一张药方，主治胸，症见喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数（即“阳微阴弦”之意）者。

以本方为主随证加减，治疗胸、心痛，确有良效。故自汉至今，恬蒌薤白剂已成为治疗胸的著名方剂。胸獠病的主要病机为上焦阳虚，阴气上逆。正如张仲景所说：“脉当取太过不及。阳微阴弦，即胸痹而痛。所以然者，责其极虚也。

今阳虚知在上焦，所以胸心痛者，以其阴弦故也。”此方以括楼宽胸降气、消痰开结为主药；薤白味辛苦性温滑而能通著之气滞为辅药；白酒味辛性温，宣发助阳，通行营卫为佐药。

三药合用，能助胸中阳气，开上焦滞，使胸中阳气布达而胸中大气一转，浊阴之气下降，阳盛通诸症自然皆除。（醋：味酸苦，性温，能破结气痰瘀，治心腹疼痛。)本方加半夏10~12g，名括蒌薤白半夏汤，主治胸病兼见不得卧、心痛彻背、舌苔白厚或白厚腻、关脉弦滑等症者。

此为痰浊盛，故加半夏以除痰。本方去白酒加枳实、厚朴、桂枝，名枳实薤白桂枝汤，主治胸，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心。此为客气留结在胸中，不只上焦阳虚，而中焦之阳亦虚，故阴邪得以留踞，上逆动隔而为胸满、胁下逆抢心。

故于括蒌薤白剂中加枳实除痞气，厚朴开气结，桂枝行阳气兼能疏肝，不但胸阳得畅，而中焦亦调，故病自痊愈。《金匮要略》条文还指出胸者“人参汤（人参、甘草、干姜、白术各等分）亦主之”。

人参汤即理中汤之大意，对兼见中焦阳虚证者，可用之。总之，胸的虚，为胸中阳气微而不振，故不必用补，而用宣通之法，阳气即畅，胸阳畅通则阳盛病除。

所以我们要注意到，仲景用括蒌薤白剂是以行阳为主，不是补阳；即使谈到用人参汤，亦是兼补中阳，并非补胸阳。此乃仲景先师示人对胸病应认识到胸中大气为全身之主，实为生死第一关，特于胸篇独发其精义，不可不知。

今人常以此方随证加减，用于治疗以胸背痛为主要症状的疾病，如心绞痛、心肌梗死、心肌炎、胸部神经痛等，以治疗心绞痛应用最多，常去白酒加半夏、红花、赤芍、丹参、川芎等同用。

我治疗经西医诊断为冠心病、心肌炎等病而出现心绞痛、胸痛彻背、背痛彻胸、心慌短气等症，观封脉见寸沉关弦或寸关弦滑沉紧而属中医胸病者，常用柘癸薤白剂随证加减，并把药方暂定名为胸汤：梧楼30~40g,薤白10~15g，半夏10g，桂枝3~12g，檀香（后下）6~9g，茯神木30g，红花10g，苏梗10g，五灵脂9~12g，蒲黄6~10g，焦山楂10g，赤芍12g。

临证时需随证加减应用。药效不明显时，会饮酒者每次服药时兑人黄酒20ml，不会饮酒者可兑人米醋20~30ml。心绞痛发作频繁且痛重者，则另用苏合香丸0.5~1丸随汤药服。此方每收良好效果，请参考试用。

括萎薤白白酒汤与括蒌薤白半夏汤、乌头赤石脂丸（赤石脂30g，乌头15g，川椒30g，附子15g，干姜30g，蜜丸）均治胸、胸背疼痛。

但前方主治胸阳不畅，阴气上逆，痰浊瘅阻而致的胸，症见喘息、短气、咳唾、胸背疼痛；括蒌薤白半夏汤则治胸之偏于痰浊壅盛滞胸阳而心痛彻背、不得卧者；乌头赤石脂丸则治阴寒之气厥逆上干，格胸背经脉，乱其气血而致心痛彻背、背痛彻心者。

虽皆治胸，却有种种不同，必须详细辨证，绝不可一病一方，呆板硬套。请读者深人研究《金匮要略》“胸心痛短气篇”。

对痰热结聚，滞塞胸臑而致心胸疼痛者，不可用此方治疗。例如我在治疗急性心肌梗死时，发现不少患者出现胸痛皖闷、舌苔黄厚垢腻、大便秘结数日不行、脉象滑数有力的痰热结塞之证时，采用的是小陷胸汤（黄连、半夏、括楼）合小承气汤（厚朴、枳实、大黄）随证配合红花、丹参、檀香、焦三仙等治疗。

病人随着痰热涤泄、大便畅通、舌苔化薄而胸痛明显减轻，诸症亦随之而安，继续随证用药，均取得比较满意的效果。如误用括蒌薤白剂，则不见效果。可见每个方剂都有一定的主治范畴，必须辨证准确，才能正确地遣方用药。

本文来自焦树德《用药心得十讲》

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