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随着活血祛瘀法日益显示出其治疗的广泛性，很自然也加重了这样一种倾向：即认为一见有瘀血之征，就以活血祛瘀法为主，而且临证处方，动笔就来，把此法看作能通治百病。
我认为产生这种倾向的原因是多方面的，把对瘀血证的治疗和活血化瘀治则的使用，这两种不同的概念弄混淆了，就是原因之一。
作为一种治疗法则，活血祛瘀和其他治则一样，各有其适应范围，不能因为使用广泛，就能取代其他治疗法则。对于瘀血证的治疗来说，当辨证求本，不能见血治血，必须广开治路，不能囿于活血祛瘀一法。
1、行气，能调整人体功能障碍，有助于血行，这已被中医各家所公认。
2、清气，对气热而引起血瘀的防治，不清气是舍本逐末。
3、温气，寒则温之，对气寒引起营血凝泣诸证，能起到消而去之的作用。
4、舒展气机，可以消除湿邪等有形之邪对经脉的压迫和堵塞，这样就可以治疗由此而引起的血瘀。
5、用各种方法调理脾胃之气，使脾气健，则运化健旺，使胃气旺，则生化之源充足，这样，营血的质和量自无后顾之忧，由此而造成的瘀血自可消除。
6、用各种方式保证肝气疏泄条达，则气机舒畅，血脉和利，由此而引起的瘀血自然能够治愈。
7、肾气足，则生化无穷，临床上已经证明，而且将要继续证明，肾气充足，对生血、行血和摄血起着重要的作用，而使肾气充足又将有多种途径。
由此可以类推，治法也就相应地增多了。中医学认为“气为血帅，血为气母”，“阴阳互根，气血相关”，血与气有密切关系，气血学说是一个整体。正因为如此，所以一些传统上不属于活血化瘀而属于固脱益气、回阳救逆的方药，如独参汤、四逆汤等，也可使血瘀证获效，而且不论是用中医或现代医学所视为能反映血瘀的客观指标起到变化。由此可见，从气对血的作用关系来看，就要求瘀血证治法多端。
辨证论治的这个证，具体说来，就是概括了体质因素、天人相应因素、病变的部位、原因、病态、病机等方面。其中任何因素的改变，都可以导致证的改变，从而导致治则的改变。
徐洄溪在《医学源流》中，曾以发热为例，论述了原因不同、体质不同，也就是说证不同，治则不同这个问题。他说：“如同一身热也，有风有寒，有痰有食，有阴虚火升，有郁怒忧思，劳怯虫疰，此谓之因，知其因，则不得专以寒凉治热病矣。盖热同，而所以致热者不同，则用药迴异，凡病之因不同，而治各别者尽然，则一病而治法多端矣。”
由此可以推而知之，同一瘀血，引起的原因不同，则治法也当各异，专以活血祛瘀一法去统治瘀血证，显然是一种形而上学的观点。所以，从病因辨证的角度去看，也是要求瘀血证广开治路。
除了不同质的矛盾要用不同质的方法去解决外，还需要注意分清矛盾的主次关系。若弄不清瘀血在疾病中的主次位置，不是滥用活血祛瘀法，就是有的不放矢。
比如心阳不足所致的心血瘀阻，单以活血祛瘀而不与其他治则结合使用，实质上是舍本逐末，见效难得。而干血痨是由于瘀血阻塞经脉，以致体力日耗，治宜先去其瘀方能生新。如果不明标本，不分先后缓急，不辨矛盾的主次，这种治法不是守株待兔，就是盲人瞎马，结果往往事与愿违。
那种仅仅拘泥于活血祛瘀药物和方剂的选择，乃是一种见血治血的方法，不是辨证论治的方法，因而不能有效地治疗瘀血证。古往今来的临床实践，也正是这样向我们展示出一种意味深长的结果。
岳美中老中医说：
“冠心病之治疗，常用‘活血化瘀’之法，认为是‘血瘀’所致，但需深入分析。依中医理论，胸阳衰弱、浊阴干犯清阳之府，乃是该病之基本病机……本院所用冠心病的宽胸丸（荜茇、良姜、细辛、延胡索、檀香、冰片）并无直接‘化瘀’之药。因其行气通阳而治病。若确有瘀血之征，即使要使用活血化瘀药，也宜加入黄芪、薤白等行阳之品,其效方佳。"
《景岳全书·妇人规》中提到血枯经闭时，说：
“枯之为义，无血而然…欲其不枯，无如养营，欲以通之，无如充之…奈何今之为治者，不论有滞无滞，多兼开导之药，其有甚者，则专以桃仁、红花之类，通利为事，岂知血滞者可通，血枯者不可通也。血既枯矣，而复通之，则枯者愈枯，其与榨干汁者何异。为不知枯字之义耳，为害不小，无或不蹈此弊也。”
《近代中医流派经验选集》书中《妇科陈筱宝的学术理论和临床经验简介》一文里，就介绍了这样一个血枯经闭医案，颇值得借鉴。原文：
陈桂春太太，病伤寒之后，越半年而经水不至，手足烦热，肌肤干枯。一日经突来临不多而有瘀块，医者以为必有停瘀，方用桃仁、红花、当归等药五六剂后，经水仍不至，见胸腹胀满，认定瘀不下，更加京三棱、蓬莪术，病者遂见潮热、心悸、不寐等。先君诊之，谓此犯虚虛之戒，化源告竭，恣意通利之法，无怪病日增重，乃予回天大补膏，嘱每日进服。二月后诸恙渐瘥，三月后经行正常，病痊愈。
此案经闭，手足烦热，肌肤干枯，经突来临而有瘀块，诊断为有瘀血并无原则错误，用活血破瘀药而病反加重，是因为没有弄清楚此证的瘀血是气血虚弱而致的血行不畅，忽视了化源告竭而致的瘀血证，必须待气血充沛后，才能得到消除的这个特点，犯了虚虚之戒。
瘀血亦有虚实之分，虚补实泻并非不适用于瘀血证。
回天大补膏的组成：人参、茯苓、当归、白芍、川芎、生熟地、陈阿胶、知母、红花、山药、玄参、丹皮、龟板胶、牛羊乳、柿霜、梨汁、天冬、银柴胡、鳖甲胶、制香附。
陈筱宝先生认为，妇人月事不行，症见肌肉瘦削，皮肤干枯，爪甲泛青，口干舌燥，掌心灼热，脉沉细等，纯由血枯营少所致，不同于其他由七情六淫等导致经闭的实证，以此缓缓图治，多获良效。
陈氏认为，此方作用在于滋荣。这类经闭，若欲经行必须养营，营血充盈则经血自至，专以行血逐瘀为害非浅。我也深深地体会到，不能用活血祛瘀法去统治一切瘀血证，如果不辨证论治，往往会坏事，举两例验案分析于下。
慢性肝炎案
赵某某，男，32岁，干部。年1月2日初诊。病员八年前患急性黄疸性肝炎，自后一直胁痛，乏力，食欲不振，腹胀，便溏，长期失眠。年因肝脏肿大2厘米，有压痛，白蛋白降低，球蛋白增高，白/球比例变小，诊断为慢性肝炎，医院治疗半年多。住院期间服活血化瘀药物较久，肝功好转不大，且体力显著减退，因而回四川治疗。舌质红、苔薄黄，舌畔有瘀点，腰痛，面色萎黄，疲乏无力，四肢肘膝下发冷，胸中烦热。
处方：柴胡8克，半夏10克，党参12克，黄芩10克，白术10克，茯苓12克，甘草3克，茵陈24克，姜黄10克，附片12克(先煎)，大枣5枚，生姜3片。水煎服，五剂。
二诊（1月21日）：用上方加大枣12克，生地12克，当归10克，续服十剂。
三诊（2月20日）：病员头昏、失眠、疲乏、食欲及大便均有好转，腹胀明显减轻。处方：连翘12克，赤小豆12克，山栀仁10克，淡豆豉10克，党参15克。此方与上方交替服用。
四诊(2月25日)：病员自觉症状均已基本消失。仍用上二方交替服用到五月初。肝功正常，肝未扪及，返单位工作。
本案肝大胁痛，属中医积聚痃癖范畴，且病有八年之久，因此，不论从久病入络，还是从痃癖的角度来看，都与瘀血有关，更何况舌有瘀斑，痛有定点。但用祛瘀之剂效差，则是因为瘀血并非本病主因。且便溏，四末冷，腰痛均如脾肾阳虚之征，腹胀、胁痛、食欲不振乃肝脾不和，疲乏无力、面色萎黄、精神倦怠都是一派虚象，仅胸中烦躁、舌苔薄黄是郁热的表现。
所以，治疗当以两补脾肾为主，舒肝调脾，清泄郁热为辅，脾肾阳复，肝气条达，瘀血自可消溶。可见当瘀血是处于从属地位时，以祛瘀为主要治则是难以获效的。
腰扭伤案
张某某，男，51岁，干部。年5月，病员因劳动不慎扭伤腰部，隔日更甚，转动俯仰疼痛加剧，针灸及内服活血舒筋、通络疗伤方药其效不显，半月不解。病员身体壮实，平素无脾肾虚弱表现和其他慢性疾病。用六味地黄丸，加杜仲、续断、狗脊、骨碎补、当归、鹿角霜。配合针灸治疗，效果良好，服药三剂。针六次后，即痊愈。尔后，每次腰部扭伤，均需服此方，疗效方佳。
腰部扭伤一般使用活血舒筋疗伤之剂，临床上我常发现不少病例效果不好，除平素肾气不足之人外，即使是体质壮实者，亦有这种情况。在这种情况下，我往往使用上方治疗，将活血疗伤退居次要地位甚至不用，疗效颇佳。
气行则血行，新伤气滞血瘀，所瘀之血与陈伤久瘀之血仍有区别，可以通过气机活动的加强而得到消除，不必非求助于活血逐瘀不可，而过用活血逐瘀又往往耗伤正气，反而使气机不畅，伤痛缠绵。肾气充沛气机流畅，气化旺盛，则腰部瘀血可去，新血可生，故见效迅速。
不明气机、气化之理，只着眼于瘀血显然是不行的。
另外，活血祛瘀作为一种治则，也可以用于没有瘀血的疾病。前人所谓“治风先治血，血行风自灭”，“活血以透疹”，“活血以解毒”，“活血以开窍”等法则，就是善于使用的结果。
我在临床上利用活血祛瘀法于非瘀血证中，主要作用有：防止瘀血出现；牵制和减少其他方药的副作用；帮助和协同其他方药更好发挥作用。
朱丹溪说：“血气冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”我就常用活血祛瘀法去调畅气血以防病，或辅助补益药物更好发挥作用。
《仁斋直指方》说：“气血和平，关络条畅，则痰散而无。”据此，我常用活血法去帮助各种治则发挥作用。如久服潜镇滋腻之品，有碍气血流通，根据情况配以活血法，既能有助于滋腻之品发挥作用，同时又能防止其有碍气血流畅的副作用，可谓两全其美。
综上所述，活血祛瘀法可以广泛地用于瘀血证以外的疾病，而瘀血证的本身又要求广开治路，这都是治病求本的必然结果。
一见有瘀血证候和征兆，就使用活血祛瘀法，而每一使用活血祛瘀法，就一定要设法指出某症为有瘀之征。我认为，这种做法和看法，与中医辨证论治的精神相违背，值得研究和改进。
瘀血，指体内血液瘀滞。可以因病致瘀，如跌扑伤力，月经闭止，寒凝气滞等；亦可因瘀致病，如气机受阻，经脉堵塞，瘀热互结，甚至蓄而发狂等。其溢于经脉之外，积于组织间隙者称“恶血”；因血液循环受阻，瘀结在经脉内或器官内者，又称“蓄血”，均属瘀血范围。由于瘀血留阻原因与部位不同，表现症状颇不一致。
仲景论瘀
仲景《伤寒论》、《金匮要略》有瘀血、蓄血之论述，较早将桃核承气汤、下瘀血汤等活血逐瘀剂用于临床。仲景诊断瘀血之指征：①舌质青紫，面色晦滞，目眶黧黑者；②少腹硬满而小便自利，或其人如狂者；③本不腹满而自言腹满者；④病人喜忘，大便虽坚硬而反易解，但其色发黑者。只见一二证便可作瘀血论治。仲景要言不繁，揭示瘀血证治要点，开后世之法门，厥功至伟。
后世对血瘀论的继承和发展
清·王清任，治学富有创见，著书立说，少循前人之旧，惟独崇仲景、又可。所撰《医林改错·半身不遂论叙》云：“伏思张仲景论伤寒，吴又可著瘟疫，皆独出心裁，并未引古经一语。”故《医林改错》书中，几十种血瘀证之描述及逐瘀活血法之运用，未尝不继承仲景之学。王氏立通窍活血汤，以治头面四肢周身血管血瘀之症，立血府逐瘀汤，以治胸中血府血瘀之症；立膈下逐瘀汤，以治肚腹血瘀之症。对瘀血之证治范围，较仲景大为发展。
王氏治血瘀，证详法要而方效。至于何以为瘀，未若唐荣川言之綦详。唐之《血证论》云：“盖血初离经，清血也，鲜血也。然既是离经之血，虽清血鲜血，亦是汗血。离经既久，则其血变作紫血。……此血在经络之中，虽已紫黑，仍是清血，非血块也。是以能随气运行走入肠胃，吐下而出。设在经络之中即是血块，如何能走入肠胃耶……故凡吐衄，无论清凝鲜黑，总以去瘀为先”。唐氏以“瘀血攻心”、“瘀血乘肺”二证，最为危候。心痛头晕，神气昏迷，不省人事，见于产妇及吐衄家，即属“瘀血攻心”。以芎归失笑散，加琥珀、朱砂、血竭等品，急降其血而保其心；若咳逆喘促，鼻起烟煤，口目黑色，凡吐血即时毙命者，多是“瘀血乘肺”。用参苏饮（人参、苏木）保肺去瘀；肺气实者，但去其瘀，葶苈大枣汤加苏木、蒲黄、五灵脂、童便治之。《血证论》对纷繁百出之瘀血见证，以三焦分统外，又谓“瘀血在经络脏腑之间”，堵塞气之往来，则周身作痛；气与血滞，聚而成形，乃为癥瘕；郁蒸腐化，可变为吐脓、便脓、疮脓；若被火气煎熬，则为干血痨。视唐氏对瘀血之定义、病理之机转及辨证等方面，较王清任则又进一大步。
瘀血的辨治概要
古人论治瘀血，至清代大有发挥。然证诸今日，内科、外科、妇科、伤科及眼、耳、鼻等各科，所见瘀血证候之多，则远非往昔可比。而判断是否属瘀，又不限于古人舌青、便黑，硬满、喜忘之说。《金匮要略》之“但欲漱水，不欲咽”，以有瘀血者不渴，而因里有瘀血，气不得通，不能载水津上升；《血证论》则有“血渴证”。《伤寒论》以邪在少阳则往来寒热，唐容川谓瘀血在肌腠，伤荣气则恶寒，伤卫气则发热，可见寒热如疟之状。“血虚发热，证象白虎”，血瘀肌肉也“证象白虎”。缘肌肉为阳明所主，燥气与瘀血郁蒸之故也。仅举数端，则知仲景尔后，对瘀血理论之发展并证候之发现，即可见一斑。
瘀血之在上焦：眼红口臭，视力障碍，或脱发不生，耳久聋，或颈膊胸膈顽硬刺痛。可与通窍活血汤(白芷或菖蒲代麝香)，或小柴胡汤加芎、归、桃仁、大蓟等。张石顽云：“衄者，血蓄上焦，犀角地黄汤”。
瘀血之在中焦：腹痛胁痛，腰脐刺痛而觉着滞，或头疼胸痹，或瞀闷、急躁、夜不安寐等。宜血府逐瘀汤，或小柴胡汤加香附、姜黄、桃仁、大黄。张石顽云：“心下手不可近者，血蓄中焦，桃核承气汤”。
瘀血之在下焦：季胁少腹胀满刺痛，或腹部结块，以及崩漏、久泻等。以膈下逐瘀汤，或失笑散加醋军、桃仁。张石顽谓：“脐腹下肿，大便黑者，血蓄下焦也。抵当汤、丸，下瘀血汤”。
日常临证，我以三焦分属治瘀，其法执简驭繁，利于辨治。但从全面言，凡久病顽麻，痛不移处，局部结硬，癫狂如醉，肢体偏废，及一切手术后所遗之病痛，当属瘀证，或他因夹杂瘀血为患。
我的临证体会
治病欲辨顺逆，惟明脉证，疗瘀亦然。但瘀血若在经络脏腑之间，脉管器官之外，管气仍流通无阻，脉象即无大变，此王清任所以重症不重脉也。因瘀所致之便、尿、吐、衄等血证，脉象总以数大为难治，见芤、见革则险，芤乃气太疾，革乃亡血之象，脉见沉、涩、细、缓则易疗，以无邪热胶滞，胃气尚存，虽涉虚或淹缠周折，终可获痊。
瘀证之舌，看去有青紫气，其色不鲜者居多，纯青舌少见。舌上散见紫点或条片状斑者为数亦多。若瘀血在脉管脏器之外，则舌无异常表现。妇科瘀血证，舌之两旁常见紫黯色镶带；癥瘕积聚病人，舌质舌苔多不呈异样；因瘀发脱、耳聋、肢痛、失眠者，脉舌几乎正常。据个人体验，凡病之久远、固着、怪癖难以确诊而又多方不应者，即便未显瘀征，概可从瘀论治。盖瘀血为患，率多隐匿，“有诸内必形诸外”之说，于事实诚难尽信也。
上叙瘀血证脉舌，仅为一隅之见。至于选方择药，尚有赘言，即一切出血性瘀证，宜避热、燥、散、动之品，恐瘀未去而阴先伤；“气为血帅”，治瘀先理气，气调则血活，瘀滞始消，若其坚积日久，又须参以软坚；如气虚不克帅血运行，每致瘀不得散，应以益气为重；“久病必瘀”，“久病入血入络”之症，及“独处藏奸”伏匿之瘀，并宜酌加虫类搜剔。
活血化瘀法之运用，日益广泛。除防治心血管疾病外，对脑血管血栓栓塞性疾病，血栓闭塞性脉管炎等，其发生部位与病因虽有所差异，但投活血化瘀方剂俱有疗效。这是因为它们皆是由不同原因引起的血液循环障碍。活血化瘀可改善血液循环，治多种因瘀血而起之病症。
病例简介
患者，女，46岁。患子宫内膜异位症多年，查有盆腔水肿。每逢经前，腹痛难忍。医院间断服用中药1年，没有明显效果。患者本身为西医医生，长期服用中药无效，便对中医的疗效产生怀疑。笔者在病区会诊时，该患者询问：你们中医到底有没有效果，对于痛经有没有办法？笔者回答，可以一试。诊察得知，患者除痛经外，手脚冰冷，平时也比较怕冷，大便干结难下。辨证为阳虚寒凝，经脉不通。处方：黑附片15克，炮姜15克，桂枝25克，当归15克，炒白芍15克，炒白术15克，茯苓15克，泽泻12克，川芎15克，五灵脂10克，炒蒲黄10克，乌药15克。7付，水煎服。
2周以后，患者欣喜来电告知：服药7剂后，正赶上月经来潮，几乎没有腹痛；并且月经顺畅、大便通畅，精力也明显好转。说没有想到中医的效果会这么快。
然后追问：以前服用的中药，也是活血化瘀的，为什么就没有效果呢？
病例讲解
1．审因论治是提高中医诊治准确率和临床效果的途径
从中医角度分析，瘀血是导致痛经的主要病理因素，应当用活血化瘀法治疗。此前的治疗为什么无效呢？关键在于，前医没有根据患者的具体情况，进一步分析造成其瘀血的原因，并针对这一原因全面考虑，处方用药。
《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一篇》指出：“夫诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之。”强调在辨治疾病时，要全面深入地分析病证形成的原因，求得疾病的本质和症结所在，然后确定最佳疗法。这就是国医大师周仲瑛教授特别重视的审因论治原则。
审因论治是辨证论治在临床上的具体应用，要求我们临证时要避免机械的对证治疗。这是提高中医诊治准确率、提高临床效果的重要途径。
2．审因论治原则在本病例中的应用
众所周知，血瘀是一种状态，指的是体内有血液的停滞。包括离经之血和血行不畅两种情况。其中，血行不畅而凝滞，是许多疾病中瘀血形成的主要类型。而引起血行不畅的常见原因有很多，主要有气虚行血无力、气滞血行不畅、阳虚血液凝滞、阴虚血行滞涩、血热煎熬血液、邪阻经络不通等等。
按照审因论治的原则，不同原因引起的血瘀证，应当用不同的方法进行治疗。气虚血瘀者，当健脾益气以活血；气滞血瘀者，当疏肝理气以活血；阳虚血瘀者，当扶阳驱寒以活血；阴虚血瘀者，当滋阴养血以活血；血热血瘀者，当清热养阴以活血；邪阻血瘀者，当祛邪通脉以活血……否则，不加辨析地胡乱选择活血化瘀方药，轻则不能取得满意疗效，重则还可能损伤正气。
就该例患者而言，如果稍加诊察，不难发现，其阳虚寒凝的征象还是比较典型的；寒则血凝，是其痛经的主要病机。因此，本例选用附子、桂枝、炮姜、乌药等扶阳祛寒，温经通络治其本；用当归芍药散合失笑散活血化瘀治其标。审因明确，标本兼顾，因而取效迅捷。
3．中医和西医对于痛经的一般认识
痛经是指在月经期或经行前后，出现周期性的小腹疼痛，有的疼痛牵涉到腰骶部，甚至剧痛晕厥。
西医把痛经分为原发性和继发性两类。原发性痛经又称功能性痛经，指生殖器官无明显器质性病变者；后者多继发于生殖器官的器质性病变，如盆腔子宫内膜异位症、子宫腺肌病、慢性盆腔炎等。功能性痛经容易痊愈，器质性病变导致的痛经病程较长，缠绵难愈。
中医认为，本病的主要病机在于邪气内伏或精血素亏，更值经期前后冲任二脉气血的生理变化急骤，导致胞宫的气血运行不畅，“不通则痛”；或者胞宫失于濡养，“不荣则痛”，使痛经发作。常见有肾气亏损、气血虚弱、气滞血瘀、寒凝血瘀和湿热蕴结等证型。
寒凝血瘀是痛经最为常见的类型，原因在于经期前后感受寒邪，或过食寒凉生冷，寒客冲任，与血搏结，以致气血凝滞不畅；经前经时气血下注冲任，胞脉气血更加壅滞，“不通则痛”，故使痛经。主要症状特点是：经前或经期小腹冷痛拒按，得热则痛减，经血量少，色黯有块，畏寒肢冷，面色青白，舌黯，苔白，脉沉紧。治疗以温经散寒，祛瘀止痛为原则，方药可选温经汤。
4．寒凝血瘀型痛经食疗方
以下几个食疗方对于寒凝血瘀型痛经，表现为经期前后腹痛而凉，手足冰冷的患者有效：
（1）生姜红糖汤：生姜、红糖各30克，生姜切片，加红糖煎煮服用。本方温经散寒，适用于寒性痛经。
（2）姜艾薏苡仁粥：干姜、艾叶各15克，薏苡仁30克。将前两味水煎取汁，将薏苡仁煮粥至八成熟，入药汁同煮至熟。本方温经化瘀散寒除湿，适用于寒湿凝滞型痛经。
（3）山楂桂枝红糖汤：山楂肉25克，桂枝15克，红糖30克。山楂肉、桂枝加清水文火煎，然后加入红糖，调匀，煮沸即可。本方温经通脉、化瘀止痛，适用于寒性痛经。
（4）龙眼鸡蛋醪
醪糟、红糖适量，带核龙眼肉6粒，打碎的鸡蛋1个，同煮，煮熟即可食用。经前1周服用2~3次，睡前2小时服用，经期可继续服用。本方有防治寒性痛经的作用。
玫瑰花酒：干玫瑰花瓣50克，黄酒克，红糖适量。将酒放入干净容器中，放入花瓣密封，置阴凉处，隔两天摇动数下，经21天后就可以开封饮用。加适量红糖，加热饮用更好。此酒芳香甘美，有养血调经、理气止痛的功效。适用于经行腹部胀痛、手脚不温、畏寒怕冷的患者。
郑重申明：
本文只属学术探讨，由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，医院诊治，以免贻误病情。
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