导读：对于中药“十八反”、“十九畏”，您怎么看？
中药是中医治病的重要手段，中药一般都是以多味药物相配伍而治疗疾病的，如果配伍得宜，可以增强治疗疾病的效果，如果配伍不当或者触犯了配伍禁忌，可能不仅会降低药效，而且会产生毒副作用。所谓中药的配伍禁忌，就是两种药物同用，能发生剧烈的毒副反应，这就是所谓的中药“相反”。关于中药的相反，自古流传有“十八反”和“十九畏”，源于《本经》。《本经》所付诸药制使中对中药的玉、石、草药、木药、兽、虫、鱼、果、菜、米分别上、中、下三部详尽阐述了其相使、相反、相杀、相畏、相恶等原则。五代后蜀之主孟昶命翰林学士韩保升修订《蜀本草》时，首先统计七情数目，谓：“《本经》载药种，有单行者71种，相须者12种，相使者90种，相畏者78种，相恶者60种，相反者18种，相杀者36种”，今人所谓“十八反”之名，即源于此。《新修本草》承袭了18种反药的数目。《证类本草》载反药24种。历代关于配伍禁忌的认识和发展说法并不一致。到了金元时期则正式将相反药概括为“十八反”，并编成歌诀。
“十八反”歌诀最早见于金代医家张从正所著的《儒门事亲》中，元代医家李东垣所撰《珍珠囊补遗药性赋》中也载有这首歌诀：“本草言明十八反，半蒌贝蔹及攻乌，藻戟遂芫俱战草，诸参辛芍叛藜芦”，即：乌头反半夏、瓜蒌、贝母、白蔹、白及；甘草反海藻、大戟、甘遂、芫花；藜芦反人参、丹参、玄参、沙参、细辛、芍药。
还有“十九畏”歌诀，首见于明代永乐太医刘纯所撰的《医经小学》：“硫磺原是火中精，朴硝一见便相争；水银莫与砒霜见，狼毒最怕密陀僧；巴豆性烈最为上，偏与牵牛不顺情；丁香莫与郁金见，牙硝难合京三棱；川乌草乌不顺犀，人参最怕五灵脂；官桂善能调冷气，若逢石脂便相欺，大凡修合看顺逆，炮爁炙煿莫相依”，即：硫磺畏朴硝（芒硝、元明粉）；水银畏砒霜；狼毒畏密陀僧；巴豆畏牵牛；丁香畏郁金；牙硝（芒硝、元明粉）畏三棱；川乌、草乌（附子）畏犀角（广角）；人参畏五灵脂；官桂（肉桂、桂枝）畏赤石脂。
这十八反和十九畏在临床上是不是就绝对不能合用呢？对此，历来众说纷纭，莫衷一是。有人认为，“十八反”和“十九畏”是古代医家几千年临床教训的总结，药物之间只有正确的搭配，才能发挥中药配伍所产生的良好效应，否则，轻则误病，重则害命，不可不慎。但也有人认为，古人只说：“十八反”，没有详解，也没有大量的病例来论证，十八反中，除甘草反海藻一组外，其余配伍皆为有毒中药间的配伍，有毒中药单用本身就易致中毒，其产生的毒性到底是有毒中药本身所致，还是二者配伍后毒性增加所致，并无定论。
从临床来看，历代不少医家、医者，正视临床病症复杂多变的现实，勇于实践，敢于创新，打破禁律，认为“十八反”和“十九畏”并不是绝对的配伍禁忌，有大量利用相反之药配伍而获得奇效病例。
临证善用相反之药者，首推汉代医圣张仲景，如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证病治》中留饮欲去证的甘遂半夏汤（甘遂、半夏、芍药、炙甘草、蜜），甘遂和甘草同用，因势利导攻逐祛饮；以及如上述《金匮要略》赤丸方中，乌头与半夏合用除沉寒痼冷，化饮降逆。
唐代医家孙思邈《千金方》中主治诸缓风湿痹脚弱的“大八风散”，乌头与白蔹同用。
明代外科医家陈实功《外科正宗》中的海藻玉壶汤（海藻、昆布、贝母、半夏、青皮、陈皮、当归、川芎、连翘、甘草），清热消瘿，化痰软坚，理气散结。其海藻与甘草同用，相反相激，使“激之以溃其坚”。
清代医家徐大椿《兰台轨范》中主治中风瘫痪、痿痹、痰厥、阴疽、流注的“大活络丹”，乌头与犀角同用。清代医家孟文瑞《春脚集》主治痰厥中风、口眼㖞斜、牙关紧闭、昏晕欲死，或诸风狂乱的“十香还魂丹”，丁香与郁金同用，等等。
对于相反、相畏之药合用，不少医家也都注意到了，并有了精辟的见解，如日本江户时代的汉方医家丹波元简所撰《药治通义》中曾引清代医家张志聪语：“考《伤寒》、《金匮》、《千金》诸方，相畏相反者多并用”。
明代医药学家李时珍分析得更为独到：“古方多用相恶相反者。盖相须相使用同者，帝道也；相畏相杀同用者，王道也；相恶相反同用者，霸道也。有经有权，在用者识悟耳”（《本草纲目》。
当代临床实力派医家李可临证也最为善用相反、相恶药，其创制的“三畏汤”（红参、灵脂、丁香、郁金、肉桂、赤石脂），三对“十九畏”之药相合，相反相激相成，功能益气活血，启脾进食，温肾止久泻、久带，消寒胀，宽胸利气，定痛散结消癥。李老曾深有体会地说：“三对畏药，见一症用一对，三症悉俱则全用。余使用本方42年，以平均日用3次以上，则已达4万次以上，未见相畏相害，且有相得益彰之效。对难症、痼疾，一经投用，便入佳境”（《李可老中医危急重症疑难病经验专辑》）。
当代中医大师朱良春教授也是善用相反、相畏药的高手，其辨治病证从来都是有斯症用斯药，当用则用，不受“十八反”、“十九畏”之类成说的约束。朱老临床六十年来，以海藻与甘草同用治疗颈淋巴结核，单纯性及地方性甲状腺肿大、肿瘤；以人参（党参）与五灵脂同用治疗慢性萎缩性胃炎、胃及十二指肠溃疡；以海藻、甘遂与甘草同用治疗胸水、渗出性胸膜炎，皆效果甚佳，而未见任何毒副作用。
综上所述，作者认为，对于“十八反”、“十九畏”之说，不能不遵，又不可拘泥，应当有是证则用是药，关键是对证（症），中药不良反应的发生，大多与辨证不准、治疗不对证（症）有关，也与盲目使用剂量过大、服用时间过久或炮制不当也有一定关系。
临证用药，既要大胆，又要心细，古人既然有“十八反”、“十九畏”之说，我们用药时就应采取审慎的态度。因为，中医治病以偏纠偏，即利用药物的阴阳寒热属性来纠正人体生病时所出现的阴阳寒热不协调、不平衡的状态，使之趋于“阴平阳秘”，平衡和谐，因此，所有药物都具有治疗作用与副作用，是集疗效与毒副反应二者于一体的双刃剑，用好了可救人，用之不当则可伤人。神农本草经将其分为上中下三品，上药养生、中药养性、下药除病，下品一般毒副作用较大，用之必须高度注意，要辨证准确，用量适宜，一般中病即止，不宜长期服用。所以，对于其中一些相反、相恶的药物，若没有充分证明依据和比较丰富的临床经验，仍须避免盲目配合应用。（本文原载于《经方活用心法》）
