安雅莉中国医学科医院

现任中国医学科医院内分泌科副主任医师，医学博士。参与多项糖尿病防治、胰岛素抵抗方面国际、省部级课题的研究。在各类医学杂志上发表论文30余篇。因参加大庆糖尿病研究获中华医学科技奖二等奖及北京市科技奖三等奖。

　　据统计，年中国成人糖尿病人数高达1.亿。在西方国家，关于糖尿病使死亡率增加的资料较多，但在亚洲国家，尤其在中国，相关研究较为缺乏。在欧洲，大多数糖尿病被认为可增加心血管病死亡，尤其是心梗和心衰的发生，同时亦增加脑卒中、肾衰及感染导致的死亡。在我国台湾地区、新加坡及毛里求斯的华裔中关于糖尿病增加死亡也有一些报道。而在中国大陆，糖尿病与死亡的关系中，仅有部分住院患者相关短期研究，缺乏大量人群为基础的相关研究。

一、概述

　　本研究为中国大庆研究的一部分，主要针对年被诊为糖尿病的患者及血糖正常组，在23年后进行随访，并对两组死因分析及死亡率进行比较。死因分类包括心血管病死亡，如冠心病（心肌梗死、猝死、充血性心衰）和脑卒中，及非心血管病死亡，如癌症、肾衰、感染、糖尿病相关并发症（糖尿病酮症酸中毒、糖尿病性高渗昏迷）、慢性阻塞性肺气肿、肝硬化、意外伤害（车祸、工作相关的死亡）。

二、糖尿病与死亡事件

　　在23年随访结束时，新诊断糖尿病（Newlydiagnoseddiabetes，NDD）和血糖正常者（Normalglucosetolerance，NGT）累积死亡率分别为56.5％和20.3％（HR=3.60，95％CI：2.88～4.50，对年龄和性别进行校正后，HR=3.27，95％CI：2.61～4.10），死亡分布（表1）显示。其中糖尿病人群任何死亡比血糖正常者提前10年（图1），同时，糖尿病可使女性长寿保护消失（图2）。

　　不仅如此，糖尿病还改变了人群死亡谱。在本研究中，心血管疾病（Cardiovasculardisease,CVD）是导致糖尿病患者死亡的主要因素（占48.5％），47.5％的男性患者和49.7％的女性患者死于心血管疾病，其中有接近一半的患者是死于卒中（男性52.3％，女性42.3％）。死于冠心病（Coronaryheartdisease，CHD）的患者中男性和女性的比例分别为47.7％和57.7％，因癌症死亡的糖尿病患者仅占14％。而在正常血糖组，癌症是导致其死亡的重要原因（占40％），心血管疾病相关死亡仅占37％。在正常血糖组死亡谱中，CVD死亡与癌症死亡比例相当，而在糖尿病患者中，因CVD死亡的患者人数是癌症死亡的3倍。

三、年龄及糖尿病程对死亡的影响

　　全因死亡率以及心血管疾病相关死亡率与年龄及病程相关。但在所有60岁以上年龄组，病程5年以上无论是全因死亡率和CVD死亡率均未随病程增加而增加。所以，年龄是影响死亡的一个重要因素。对于老年人来讲，病程对死亡的影响远不及年龄。故而预防糖尿病要从年轻人开始着手，才能在降低死亡率方面有很好的效果。（见图3）。

四、糖尿病与心血管事件

　　在本研究中，心血管事件定义为首次发生心肌梗死、心力衰竭、猝死、卒中和截肢。研究显示，糖尿病和高血压是致死性或非致死性心血管事件的独立风险因素。在对年龄、性别、吸烟等因素进行校正后，DM组vs.NGT组风险比为2.17，HT（高血压）组vs.NGT组风险比为2.43，DMHT组vs.NGT组风险比为3.49（图4）。

　　糖尿病可导致极大的额外卒中风险，以及由卒中引起的超额死亡率。研究显示，在对年龄、性别、吸烟等因素进行校正后，DM组vs.NGT组风险比为1.9，HT组vs.NGT组风险比为1.73，DMHT组vs.NGT组风险比为3.1（图4）。

五、生活方式干预对糖耐量降低（Impairedglucosetolerance，IGT）人群终点事件的影响

　　糖尿病前期人群既是糖尿病的后备军，也是心脑血管疾病的高危人群。本研究第一阶段始于年，将大庆地区例确诊的IGT成人患者，随机分为饮食、运动、饮食加运动3个干预组和1个对照组，进行为期6年的生活方式干预。研究第二阶段始于年，研究组对此前参与者进行了20余年的随访，结果显示，在随访的20年间，93％的对照组参加者发生糖尿病，33％死亡，44％至少发生一次心肌梗死或卒中，17％的患者视力接近丧失。

　　23年随访显示，IGT干预组全因死亡率为33.1％，该组任何死亡较DM组晚7年（图5）。在对年龄、性别进行校正后，IGT干预组vs.NGT组风险比为1.76（p=0.，95％CI：1.30～2.38），DM组vs.IGT未干预组风险比为1.94（p＝0.，95％CI：1.38～2.75）。生活方式干预糖尿病有着长期后效应。与未接受生活方式干预相比，接受生活方式干预的受试者随访23年间心血管病死亡降低了41％（HR=0.59，95％CI：0.36～0.96），全因死亡降低了29％（HR=0.71，95％CI：0.51～0.99）（图7），新发糖尿病风险降低了45％，差别均达到显著统计学意义。这一结果表明，生活方式干预不仅长期降低了糖尿病的发病，且减少了威胁生命的心血管病硬终点。

　　不仅如此，生活方式干预对糖尿病微血管病变同样有益。20年随访结果显示，IGT干预组和对照组严重视网膜病变的累积发生率分别为9.2％和16.2％（p=0.03）（图8），医院和年龄等因素进行校正后，生活方式干预使威胁视力的严重视网膜病变（激光治疗和失明）风险下降了47％（p=0.）。

六、总结

　　糖尿病大血管病变是糖尿病人群致死致残的主要原因。研究提示糖尿病人群冠心病、卒中等大血管并发症的风险显著增加，并增加总死亡率和CVD死亡率。同时证实，对于糖耐量受损（IGT）患者进行长期生活方式干预，可以减少心血管事件和心血管死亡的发生，并能降低严重视网膜病变风险。血糖水平对心脑血管事件的不良作用独立于其他已知危险因素，此外，本研究给我们带来一个重要的警示，糖尿病的预防应更早开始，虽然干预组糖尿病发生率和发生时间都比对照组有了很大改善，但相对还是有发生糖尿病的几率很大。这说明生活方式的干预应该在血糖还正常时就开始。这样才能真正早期预防糖尿病和它的并发症——心血管疾病。

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本文内容为《门诊》杂志原创内容出自《门诊》杂志年09月刊P转载须经授权并请注明出处。

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