跟随吴风平师父治肝病临床心得
吴氏至德堂中医第十代入门弟子/李斌
《内经》（灵兰秘典论篇第八）曰：“……肝者，将军之官，谋虑出焉。胆者中正之官，喜乐出焉……”；《内经》(六节藏象论篇第九)曰：“……肝者，罢极之本，魂之居也，其华在爪，其充在筋，以生血气，其味酸，其色苍，此为阳中之少阳，通于春气。”；……肝之合筋也，其荣爪也，其主肺也……生于肝，如以绵裹柴。……故人卧血归于肝，肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握。”；……肝受气于心，传之于脾，气舍于肾，至肺而死……；黄帝问曰，春脉如弦，何如而弦?岐伯对曰:春脉者肝也，东方木也，万物之所以始生也，故其气来软弱，轻虚而滑，端直以长，故曰弦，反此者病。……《内经》(藏气法时论第二十二)曰：“……肝之春，足厥阴少阳主治。其曰甲乙。肝苦急，急食甘以缓之。……病在肝，愈于夏，夏不愈，甚于秋，秋不死，持于冬，起于春。禁当风。肝病者，愈在丙丁，丙丁不愈，加于庚辛，庚辛不死，持于任癸，起于甲乙。肝病平旦慧，下哺甚，夜半静，。肝欲散，多食辛以散之，用辛补之，酸泻之……肝色青，宜食甘，粳米，牛肉，枣，葵皆甘。”
《灵枢》曰“有所坠堕，恶血留内，有所大怒，气上不下，积于胁下则伤肝。又曰：邪在肝，则两腋中痛，寒中，恶血在内。”以上经文出自《内经》、《灵枢》，以阴阳五行为说理工具全面简述了肝的生理病理，治疗方法，转归预后。
肝藏血主疏泄而能调节血液的分布。肝的疏泄有助于脾胃的纳化功能。肝为阴中之阳脏，于五行中为木，木性喜伸达而恶屈曲，所以肝性条达而恶抑郁。肝藏魂，在志为怒，故肝为刚脏而易动易亢。肝于四季旺于春，通于风气。肝开窍于目在液为泪，肝在体为筋，其华为爪。人体及肢体关节屈伸的活动有赖肝筋的支配作用，所以肝为罢极之本。肝与其它四脏存在更为复杂的阴阳五行关系，包括生理病理。肝属木，需要肾水的滋养，若水亏不能生木涵木，致肝阳易亢，治当滋水涵木，另外水亏不能润金，金令不行不能制木，当佐金平木。在正常情况下肝能疏土克土，使土不壅滞，有利于脾胃的纳化，脾阳上升。若肝木太过，反来乘脾土，于致脾胃纳化失常，故内经云，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，即培土御木法。若木虚不能生火，致心阳不足，当补木生火法，桂甘汤即是补木生火之方。肝的致病因素不外因六淫(风热暑湿燥寒)以风为最，内因于饮食不节，情志失调，不内外因是跌仆损伤，虫蛇犬蓄咬伤，致直接或间接引发为肝病，尤以情志失调为多见。肝的病机有肝气郁滞，气滞血瘀，肝阳上亢，肝风内动，肝经湿热，寒凝肝经，与其它脏腑病机关系更为复杂。比如，木郁乘土，水亏木亢，木火刑金，风火相煽。
师父对肝病的治法秘诀：“肝于五脏为独使，为将军之官，合少阳胆为游部，居脾之下，肾之前微偏左，其位在少腹，其地在血海，其部在两胁两胠，其经起于足指，通于巅顶，其脏为太少二阴之交尽处，其表为少阳胆，一阳发生之气起于厥阴，其气贯通全身，无所不至，只有肝和才能生气，发育万物，为诸脏生化之源。故而肝脏之本病实为虚，所受之病为实。”此为师父非亲传弟子而不传之秘，经过师父同意，今公之于众，实乃闻者之福矣。
师父又说：肝以辛散之，于顺应肝木喜条达疏泄之性，故肝以辛为补，柴胡，香附，绿萼梅之属;肝以酸为泻，酸味主收主涩，可收敛肝气之过于升发疏泄之，故肝以酸为泻，乌梅，五味子之属等。肝性急，易怒易亢，而甘味能缓解肝性之急，且甘能补土，于土中御木，甘麦大枣汤中的甘草，大枣即是其代表。柴胡疏肝散里的甘草且用炙的，为的就是增强培土御木，缓解肝木之急。肝体阴而用阳，所以肝需要涵养，如女贞子，制首乌，白芍，熟地等。
肝病转归预后。从一年四季来讲，肝藏有病在夏季会向痊愈方向发展，因夏属火，火为木之子，子能令母实。若夏季肝病不愈到秋季就会加重，秋属金，金能乘克肝木，故肝病加重。若肝病在秋季不死，在冬季病情会稳定，因为冬属肾水，水能涵木养木而为肝木之母。肝病到了来年春季病会好转，因风气通于肝。从天干日来讲，肝病愈于丙丁日，丙丁日属火为木之子，子能令母实，故肝病愈于丙丁日；到庚辛日肝病加重，庚辛日属金，金能乘克肝木，故使肝病加重也；肝病到了壬癸日病情就会维持稳定不变状态，因壬癸日属水，水能生木涵木，故壬癸日肝病能维持稳定状态:肝病在甲乙日好转，因肝病得本日气之助。从一天来看，肝病在早晨会减轻，下午金令时即3至5点肝病会加重，到夜半11点至1点肝病病情比较稳定。肝病在中医主要散见于胁痛，黄疸，鼓胀，积聚等病中。当然也间接散见中风，头晕，胃病等病证中，因为人体是一个统一的整体，五脏六腑是关联的。现将跟师父吴风平教授临床治肝病数例，以简述如何对肝病进行辨证论治。案例一：张某某，男，69岁，农民，安康人氏。年10月24医院检查诊断为:1原发性肝癌射频消融术后并复发；2肝炎后硬化；3慢性病毒性肝炎乙型；4胆囊切除术后。目前情况:右胁脘腹隐痛呈间发性胀痛为主，纳可，因胀痛而影响睡眠，大便可，小便频，夜尿3一4次，口苦口干，面色萎黄泛黑，舌淡中有长裂纹，舌苔黄白相兼，右脉浮数，左沉弦。师父辨为肝气不疏，血瘀阻络，热毒阴伤。拟于逍遥散加减：薄荷15克、乌梅20、大枣6个、茜草10、茯苓15、柴胡20、白芍30、甘草12、醋五灵6、当归10、鳖甲15、沙参10、枸杞10、二花60、公英30、茵陈30、五味30、香附15。4付，水煎服，2日1付，日服3次。年1月18日复诊，右胁胃脘呈间发性胀痛好转，但流过二次鼻血，每次二滴，小便频好转，夜尿1一2次，口苦口干，鼻干，眠可纳可，大便成型，面色萎黄泛黑，消瘦，舌淡红苔白黄腻，右脉浮数，左脉:沉弦。拟于疏肝养肝，清肝解毒，软坚散结，健脾化湿。投于柴胡疏肝散，逍遥散，四君子汤。柴胡28克、白芍38、茯苓10、陈皮10、人参6、甘草12、半枝莲15、五味子30、当归10、鳖甲15、沙参10、灵芝10、金钗6、醋灵脂8、香附子20、枸杞10、二花60、公英30、茵陈30、郁金10、十大功劳叶10、茜草10、醋元胡15、白术10、重楼10、厚朴6、乌梅20、醋千金子6、舌草30、女贞子30。(3付水服日3次，3日1付)。患者服上方情况良好，继用上方加减服用一年，病痊愈。师父先后加减过赶黄草，炮山甲，牡蛎，三棱，醋莪术，沙参，虎杖，沙棘果，三七，小蓟等药。根据此患者的临床表现散见于中医的胁痛，鼓胀的病证。师父是采取辨病与辨证相结合。师父辨为肝气不舒，气滞血瘀，热毒阴伤，虚实夹杂。拟于逍遥散加减，，五味消毒饮，失笑散加减。方中柴胡，当归，白芍，薄荷，茯苓，白术为逍遥散之意，以疏肝养肝:健脾，配于香附，郁金加强疏肝，甚合内经“肝以辛散之，以辛补之之意;以乌梅，白芍，五味子之酸以收敛肝气，内经云肝以酸为泻。以甘草合人参，白术，人参培土御木，即经云“见肝之病，当先实脾”，亦合肝苦急，急食甘以缓之之意。以鳖甲，牡蛎，炮山甲，重楼软坚散结:以枸杞，女贞子，沙参滋水涵木;以二花，舌草，半枝莲解毒抗癌;以醋元胡，醋五灵脂化瘀止痛。
案例二：屈某某，男，71岁，渭南市蒲城县。年7月3日经蒲城县CT报告:1胆囊癌；2肝门区，胰头旁区及腹膜后多发淋巴转移；3左侧胸廓塌陷，胸膜腔脂肪填充；4胸膜钙化，陈旧性病变。年9月份就诊时情况:眼睛及皮肤发黄，面色晦黄黎黑，两胁肋抽掣痛，厌食纳差，腹胀大。乏力口苦口干口涩，晨起恶心。大便色白！小便色深黄，夜尿2一3次。眠差，语声低弱，舌淡红暗苔白黄腻，右脉浮数弦细长结，左弦缓弱。此属中医胁痛，黄疸，鼓胀范畴。师父辨为湿热蕴结，气滞血瘀，胆计泛溢，治于疏肝利胆，清热化湿，软坚化瘀，利胆退黄。师父投于大柴胡汤，柴胡疏肝散，茵陈蒿汤，桃红四物汤加减。柴胡，黄芩，金果榄，酒军，枳壳，枳实，半边莲，川芎，香附子，白芍，生姜，大枣，法半夏，丹皮，赤芍，醋五灵脂，桃仁，红花，当归，醋元胡，砂仁，茵陈，山栀，过路黄，虎杖，鳖甲冲服，熊胆冲服，炮山甲冲服，牛黄冲服，焦三仙，二花，黄连，厚朴，莪术，金钱草，前仁。10付，2天1付，日服三次。按此患者皮肤眼睛面色晦黄黎黑属湿热瘀阻，胆汁泛溢于皮肤;足少阳胆经由胸下循于胁肋，厥阴肝经由少腹上循于胁肋，湿热瘀阻肝胆经，且热性急迫故两胁肋抽掣疼痛;湿热蕴结，脾胃升降失调，中焦枢机不转，气滞于中，故纳差，恶心，腹胀;湿热燎起胆火上逆故口干口苦;湿困阳气则乏力，语声低沉，热扰心神故眠差;舌暗淡红，苔白黄腻为湿热瘀阻之象;脉右浮数弦细长结，左脉弦缓弱为肝气不疏，湿热蕴阻，脾失运化。师父以大柴胡汤(柴胡、黄芩、酒军、枳实、生姜、法夏)一方面疏肝和胃，和解少阳，一方面通利阳明腑实使湿热邪浊下行。以柴胡疏肝散(柴胡，川芎，香附，白芍，枳壳，甘草)以疏肝理气，和血柔肝。其实柴胡疏肝散的方剂组成和功效最能体现内经“肝以辛散之”，方中柴胡，川芎，香附即是，“肝以酸泻之”，方中白芍即是，“肝苦急，即食甘以缓”，方中甘草即是。方中山栀，酒军，茵陈为茵陈蒿汤配方中过路黄，虎杖，金钱草以清热利湿退黄:方中熊胆，牛黄清热解毒，凉肝息风;炮山甲，鳖甲软坚散结，;桃仁，红花，当归，白芍，川芎桃红四物汤，配元胡，莪术，赤芍以活血化瘀止痛。诸药合用俱有疏肝理气，活血化瘀，软坚散结，清热利湿退黄之功。由于方药合拍，师父以此组合方加减3月而愈。
案例三：徐某某，43岁，男，安康人氏。年7月2日初诊:年多次经院方检查患有:1肝硬化腹水，肝内钙化灶;2进展期结肠癌；3浅表性胃炎；4乙肝抗体阳性。经多处治疗无效。目前情况:腹胀，肚脐出突，按之不适，青筋暴露，右胁胀，纳差，身困，眠差，大便成型，舌淡胖苔薄白质润。师父辨为肝失疏泄，脾失健运，气滞湿阻，师父拟与实脾饮加减:白术15克、茯苓、猪苓、陈皮、草果仁、野党参、野黄芪、砂仁、厚朴、佛手、软肝草、焦三仙、薏仁、白芍、前仁、红藤、女贞子、腹水草、制鳖甲、通草、地榆、大腹皮、八月扎、千金子、半边莲、灯芯。5付，水煎服，两日1付，日服3次。二诊，7月10，患者服上方良好，腹胀减轻，大便成型，双肾区胀痛。舌谈苔薄干，脉细缓弱。师父常说效不更方，仍以上方加土白术、焦白术、薏米仁、三仙、醋元胡、齐埻果等药物以调治一年病仍获愈。按此患者属于中医鼓胀范畴。鼓胀一病与肝脾肾三脏密相关。病因病机多为外邪入内，饮食不节，情志失调，劳伤等至肝失疏泄，脾失健运，肾失蒸化，以至气滞，血瘀，水湿停积，三者交结，经遂壅塞，但三者各有侧重。此患者有腹水且腹胀，肚脐突起，身困，舌淡胖苔白润为脾虚水湿停积;胁胀痛伴腹部青筋暴露，此为肝失疏泄，气滞血瘀。
师父遵内经“见旰之病，当先实脾”之意，投于实脾饮加减:白术、茯苓、草果仁、厚扑、大腹皮共为实脾饮之意，与党参、黄芪、陈皮、佛手、三仙共凑健脾化湿，行气消胀。师父没用干姜，制附子恐其辛热之性引动肝脏刚烈之性不利于病情的改善。配于薏仁、前仁、腹水草、通草、猪苓加强利水消肿;灯芯引心火下行而利水，所谓实则泻其子，因心火为肝木之子;千金子善于逐水消肿，破瘕化瘀，可治疗血结月闭，瘕癓痃癖，瘀血蛊毒，师父善用于肝癌肝硬化疾病;制鳖甲，软肝草善于软肝散结，滋阴替阳，用于……疟母，痞块，胸胁作痛，癓瘕积聚等病;八月扎，鸡血藤善于疏肝理气，活血散瘀，利小便,女贞子合制鳖甲善养肝阴:半边莲清肝解毒。诸药共奏健脾利湿，疏肝理气，软坚散结，养肝柔旰。师父医理深厚，临床经验丰富，在治肝病方面有其独到的见解。这里略举一二，以反应师父治肝病的部分理法方药及其学术思想。也希望同仁同道也将治肝病的理法方药及学术思想分享给大家，以便大家更好的学习，完善对肝病的辨证论治，从而为更多的肝病患者服务。
宗旨：传中医国粹，守至德本心。
策划：吴风平
审核：吴风平
编辑：李青松
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