十八反，十九畏，是中医人熟知的配伍禁忌，然而本文何绍奇先生整理古今“反药”用药规律，结合朱良春老先生临床用药经验，一反古人人云亦云之言，为“十八反”喊冤，打破常规，回归临床实质，可为中医人开拓用药思维。什么是「十八反」？是古代医家所总结的用药配伍禁忌经验，这些药物同用会产生毒副作用。本草明言十八反半蒌贝蔹芨攻乌藻戟遂芫具战草诸参辛芍叛藜芦——《珍珠囊补遗药性赋》医院药房，还是普通药店，只要见有「反药」，都会拒绝配药，如果坚持要配，必须医生再次签字才能配药。这样导致许多含「反药」的良方，被束之高阁；至于医生因为使用「反药」而负屈含冤的，更数不胜数。除「十八反」之外，还有出现「株连」旁亲：笔者一次处方中半夏与附子同用，病人去市内药房配药，药工一看，面露鄙夷地说，“医生连半夏反附子都不知道么？这应该是常识。”附子乃附生于川乌者，半夏反附子，便是因母而牵连到子了，这不是「株连」、「扩大化」是什么？药有相反，这说发始见于《神农本草经·序列》（原书早轶，现行本为后世从历代本草书中所辑出者）。五代韩保升《蜀本草》指出：“相反者十八种”，可为「十八反」的蓝本。到了金代张元素所著的《珍珠囊补补遗药性赋》将「十八反」以及「十九畏」编成歌诀广为流传，相沿至今。「十八反」真的不能出现在处方中？古方中的十八反使用反药，首推汉代「医圣」张仲景，《金匮要略·痰饮篇》中的甘遂半夏汤（甘遂、半夏、芍药、甘草、蜜），甘遂和甘草同用，《腹满寒疝宿食病篇》中的赤丸（茯苓、细辛、乌头、半夏），乌头与半夏同用。唐代「药王」孙思邈，在两部《千金方》中，用反药的处方乃多达数十方，如《千金要方》卷七中的风缓汤，乌头与半夏同用；大八风散，乌头与白蔹同用；卷十茯苓丸，大戟与甘草同用，卷十八大五饮丸既有人参、苦参与藜芦同用，又有甘遂、大戟、芫花与甘草同用。宋代官方颁布推行的《太平惠民合剂局方》，其润体丸、乌犀丸两方都有川乌与半夏同用。陈无择《三因方》卷十四大豆汤，甘草与甘遂同用。许叔微《本事方》星附散、趁痛丸两方皆半夏与川乌同用。金代李东垣散肿溃坚汤，海藻与甘草同用。元代朱丹溪《脉因证治》莲心散，芫花与甘草同用。明代吴昆《医方考》卷一通顶散，人参、细辛与藜芦同用。陈实功《外科正宗》海藻玉壶汤海藻与甘草同用。清代余听鸿《外证医案汇编》辑录名家方案，瘰疬门中也有用海藻、甘草等。以上例子，不过信手拈来，汉唐宋金元明清皆有了，可见所谓反药也者，“古人立方，每每有之”。那么，前人对此的态度的有什么看法？古人对「十八反」的态度①不如不用为好陶弘景说：“凡于旧方用药，亦有相恶相反者，如仙方甘草丸，有防己、细辛、俗方玉石散，用瓜蒌、干姜之类，服之乃不为害，或有将制者也，譬如寇贾辅汉，程周佐吴，大体既正，不得以私情为害。虽尔，不如不用尤良。”②贤者用得，昧者用不得虞抟说：“其为性相反者，各怀酷毒，如两军相敌，决不与之同队也。虽然，外有大毒之疾，必用大毒之药以攻之，又不可以常理论也。如古方感应丸用巴豆、牵牛同剂，以为攻坚积药，四物汤加人参、五灵脂辈，以治血块。丹溪治尸瘵二十四味莲心散，以甘草、芫花同剂，而谓好处在此。是盖贤者真知灼见方可用之，昧者固不可妄试以杀人也。夫用药如用兵，善用者置之死地而后成，若韩信行背水阵也；不善者徒取灭忘之祸耳，可不慎哉。”③有所“见悟”，慎重用之李时珍说：“古方多有用相恶相反者。盖相须相使同者，帝道也；相畏相杀同用者，王道也。相恶相反同用者，霸道也。有经有权，在用者识悟耳。”（注：这里的‘相畏’，是依《本经名例》：‘有毒者宜制，可用相畏相杀者’与后世‘十九畏’之畏完全不同）他还指出：“胡居士治痰澼，以十枣汤加甘草、大黄。乃是痰在膈上，欲令通泄以拔去病根也。东垣李杲治颈下结核，海藻溃坚汤，加海藻；丹溪朱震亨治瘵莲心饮，用芫花，两方皆有甘草，皆本胡居士之意也。故陶弘景言方亦有相恶相反，并乃不为害。非妙达精微者，不能知此理。”他的意思是说，用者能够“妙达精微”，有所“见悟”，还是可以用的，不过需要特别慎重而已。这三种意见算古人看待「十八反」是最具代表性的意见。朱老对「十八反」的态度①我从来都是有什么症用什么药，当用则用，不会受「十八反」、「十九畏」之类说法的约束。临床70年来，海藻与甘草同用治颈淋巴结核、单纯性及地方性甲状腺肿大、肿瘤；人参（党参）与五灵脂同用治慢性萎缩性胃炎、胃及十二直肠溃疡；海藻、甘遂与甘草同用治疗胸腔积液，渗出性胸膜炎，皆效果甚佳而未见任何毒副作用。②「十八反」为何相反？其中相反的道理是什么？古今都没有一个合理说法。只能说是古人的实践经验。那么，前所说的汉代张仲景，唐代孙思邈，宋代陈无择、许叔微，金元李东垣、朱丹溪，明代陈实功、清代余鸿等记载的又是不是实践经验呢？③「十八反」本身就有很多可商榷的地方。好像人参、苦参、丹参、沙参等反藜芦，这四种虽然都市以「参」为名，但它们的功能性味主治都各有差异，怎么会有只要有「参」，就都反藜芦呢？另外海藻与昆布性味主治十分接近，常常二者同用，为什么甘草只反海藻不反昆布呢？④「十八反」的三组药中，芫花，大戟，甘遂、乌头（川草乌）、藜芦皆有毒的剧药。即使芫花、大戟、甘遂不与甘草配伍；藜芦不与诸参、辛、芍等配伍；乌头不与半、蒌、贝、蔹及配伍，都可能因用量太大，煎煮不当，服药太多，或病人体弱不支，而出现中毒，甚至可致死亡。因此，古人所说的「十八反」很可能是在这种情况下作出来的错误判断。⑤如果拘于「十八反」，许多古人的名方都得不到运用（当然还是会有人用），势必会使许多古人的好经验被废弃。另外，中药配伍中很可能存在真正相反的药，绝对不能配合使用，误用后会有中毒、死亡危险的中药，「十八反」反而会使人们对这些可能存在真正相反的药物进一步的认识和探索带来负面影响。⑥朱老最后指出：「十八反」不能成立，「十九畏」更属无谓。对于古人的东西，应予批评吸收，不是凡是古人说的就一定对，古人有大量好经验，但限于时代条件，也有不少不可取的，如《神农本草经》说丹砂（朱砂）“可久服”，李时珍《本草纲目》说马钱子（番木鳖）“无毒”等皆是如此。现在是时候为「十八反」平反了。不知医界贤达以为然否？知识补充：十八反本草明言十八反，半蒌贝蔹芨攻乌，藻戟遂芫具战草，诸参辛芍叛藜芦。第一句：本草明确的指出了十八种药物的配伍禁忌第二句：半（半夏）蒌（瓜蒌）贝（贝母）蔹（白蔹）及（白芨）攻击或与乌（乌头）相对第三句：藻（海藻）戟（大戟）遂（甘遂）芫（芫花）都与草（甘草）不和第四句：诸参（人参、丹参、沙参、玄参等所有的参）辛（细辛）芍（赤芍白芍）与藜芦相背叛本文选自《朱良春用药经验集》，转载请注明作者与出处。
赞赏
