I写在河洲杏林之开篇：今天是“河洲杏林”的首次更新，不得不说适逢其时。就在上周，全国中医药大会年10月25日在北京召开，随后，中共中央、国务院发布《关于促进中医药传承创新发展的意见》，中医药振兴发展进入一个前所未有的高光时刻。

中医药传承已有几千年的历史，经久不衰，凭借的就是确切的疗效，即使在西医学日益发展普及的今天，中医药治疗在相当多的病种领域，仍有现代医学无可比拟的治疗效果。国家政策支持中医药事业的发展，倡导中西并重，对所有中医人来说都是大好的机遇，在这样的背景下，如何提高中医治疗效果是核心关键，河洲杏林致力于与同道及中医爱好者一起，重温经典，致敬中医临床大家，借助医案讨论，在中医优势病种，如妇科之痛经、闭经、乳腺增生、不孕等，肾病之急慢性肾小球肾炎、泌尿系结石、肾功能不全等，以及其他杂病领域，着重探讨中医辨证思路，坚持中医思维，让“国粹”传承不走样，最终提高疗效，造福病患。

I导读：中医《十问歌》中有这么一句:“妇人尤必问经期,经带胎产全占验。”一般这句话常被看作是妇科病的问诊要点。其实不然，对于中医内科医生来说，也是非常重要的。文中四个内科医案，通过对患者月经情况的问诊，结合症状、舌脉从而准确地把握住了病机关键，取得了十分满意的疗效。

妇人杂病有特点，经带胎产需占验

作者/毛以林

病案1尿频一痛经案

李某，女性，24岁。年3月29日初诊：来诊的时候主诉是尿频已久，每日10余次。尿频最常见的病机有肾阳不足、脾气下陷、湿热下注、肾气不固等，所以问诊，要将每一型的特征性症状问到，也就是说，通过问诊，做出证候鉴别诊断，判定病机。通过交流，患者说尿频不痛，一年四季很怕冷，扪之四肢冰冷，视其舌质淡红，苔薄白，诊其脉沉细。四诊合参，基本上可以断定是肾阳亏虚，肾失封藏。患者就诊时，不停地皱眉，皱眉常常提示身有所苦。《十问歌》里有句话:“妇人尤必问经期，经带胎产全占验。”这一句话很多人理解为妇科病的问诊要点，其实不然，作为内科医生，若是妇人诊病，亦需注重。因为，人是一个整体，通过妇科的问诊，我们可以得到更多的信息，为我们进一步断定病机提供佐证。未想一问妇科情况却得到以下信息，患者正值经期，少腹冷痛，经色暗，有大量瘀血块，伴腰痛，且每月经行均如此。这组症状的病机很显然是寒凝胞宫。是外寒直中胞宫，还是阳气不足，虚寒内生呢？足少阴肾经起于胞中，肾司二便，少阴阳气不足，则气化失司，故尿频；肾阳亏虚，易致宫寒，故有痛经。结合前面问诊所得，可以判定是肾阳不足，不能温煦胞宫所致。所以可以更进一步断定，尿频系肾阳不足，肾失封藏。该如何治疗呢？《内经》云:“急则治其标，缓则治其本。”痛经为目前最痛苦的症状，尿频为久病，故分层而治，先温阳散寒、调经止痛。

用方如下：制附片10g(先煎)，干姜10g，炙甘草10g，鹿角霜30g(先煎)，桂枝10g，当归15g，细辛3g，香附10g。7剂。方用四逆汤散少阴寒邪，加鹿角霜、细辛入肾督温阳，桂枝通阳化气，当归、香附理气和血以止痛。

年4月7日二诊：诉服上方2剂，痛经即止，腰腹痛除，畏寒明显减轻，尿频依旧。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。上方加芡实、金樱子各10g。7剂。

年4月14日三诊：尿频除，已不畏冷，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。效不更方，前方守7剂。诊重在调经，二诊合水陆二仙丹固下焦。急则治标，缓则治本也。

病案2偏头痛痛经案

艾某，女，27岁。侧偏头痛，反复发作5年，医院，病情不能有效缓解，年6月18日经人介绍来诊：诉两侧偏头痛，胀痛，几乎每日必发作1~2次。问之纳可，口不干，二便可，经行腹痛，经量少，色黑多瘀块，经前乳胀。视之舌质淡红，苔薄白，脉无典型病象。柴胡10g，枳实10g，白芍30g，炙甘草10g，陈皮10g，川芎20g，香附10g，蒲黄10g，五灵脂10g。7剂。

年6月25日二诊：诉服上方，疼痛发作次数明显减少，疼痛程度明显减轻。久病入络。上方加蜈蚣1条(研末吞)，全蝎3g(研末吞)。7剂。

年7月19日三诊：诉服上方5剂后，头痛未再发作，15日来月经，小腹疼痛较以前经行明显减轻，乳胀也减，经量仍少，舌质淡红，苔薄白，脉弦。柴胡10g，枳实10g，白芍30g，炙甘草10，陈皮10g，川芎20g，香附10g，蒲黄10g，五灵脂10g，延胡索10g。7剂。嘱每月经前7天服用上方，连用3个月经周期。

辨证思路：患者就诊时诉两侧偏头痛，胀痛，几乎每日必发作1~2次。问之纳可，口不干，二便可，似无证可辨。然两侧偏头痛，从经络辨证说一般病在肝胆。妇人以肝为先天之本，《十问歌》云:“妇人尤必问经期，经带胎产全占验。”看内科病，作为医者不可忽视妇科情况的问诊。人是一个整体，当人体的功能失调，往往其病证可以以多种形式、在多个病位上表现出来。一问就问出了很多辨证的要素，经行腹痛，经量少，色黑多瘀块，经前乳胀。痛经与头痛从中医的角度来说，存在内在的联系。从西医学的角度来说，神经血管性头痛、痛经好像是互不关联的两个病症。然中医根据四诊合参，把两侧偏头痛，经行腹痛，经量少，色黑多瘀块，经前乳胀进行综合分析，即可得出偏头痛的病机就是肝郁气滞，血脉瘀阻。神经性头痛、痛经就中医来说，都是肝郁血瘀表现在外的征象。因此，方以柴胡疏肝散合失笑散加减，疏肝理气，活血止痛，两诊5年头痛得愈，且经行腹痛亦减，即为明证。

病案3右半身畏寒

王某，女，40余岁。年6月20日初诊：病发左半身热、右半身凉十几年，久治不效，求中医诊疗，入住我科。长沙是有名的“火城”之一，时在6月，查房的时候，病人右半身盖着被子，左半身在被子的外面，管床的医师给予静滴血塞通(三七总皂苷)，但怎么开方子，就不知怎么入手了。左半身热,右半身凉，这样的病我行医快30年了，也未见过。根据四诊的要求一一问来，始终未得要领。最后问到生育史的时候，病人说出了患病的原因，是在生完小孩后，喜将小孩放在身体的左侧，怕挤着小孩，常常把自己的右半身移到了被子的外面，于是感寒，留下了这病根。除此症外，并无其他病苦，纳可，二便调。视其舌质淡嫩，边有齿痕，苔薄白，脉沉细。桂枝10g，生白芍10g，白术10g，防风6g，生姜3片，大枣10枚，鹿角霜15g，制附片6g，生黃芪30g，当归15g，活血藤15g，鸡血藤15g。8剂，十余年之痼疾若失。

辨证思路：很显然这是个寒邪客于半身的疾患，寒邪外客，温散寒邪当是不移之大法。人之身体左右有阴阳之分，半边热半边寒，乃左右阴阳不和，治当调和阴阳，取桂枝汤法。又思王清任治半身不遂，认为是左右气血不周流，故参以补阳还五汤益气活血之灵机，与此左右寒热不均颇有病理相似之处，故方中复入王氏之法。方以桂枝、白芍调和阴阳，生黄芪、当归、活血藤、鸡血藤益气养血和血，联用玉屏风散益气固表，伍鹿角霜、制附片温阳散寒。方药对症，数年之疾，8剂而愈，可谓效若桴鼓。

病案4顽固性失眠

董某，女，47岁。顽固性失眠3年，长期服用安眠药“阿普唑仑”1~2mg，每夜睡眠不足4小时。后曾多次就诊中医，疗效也不明显。视其曾用方，有温胆汤、酸枣仁汤、归脾汤、安神定志丸等，可以说常用的安神剂基本都用过了。年7月1日经人介绍来我处就诊。

《中医内科学》将失眠分为肝火扰心、痰热扰心、心脾两虚、心肾不交、心胆气虚五大证型。当时啊，我就按这几个证型一个一个的详细问诊，结果是即无寒热、饮食、二便之变，更没有以上几个证型的特征性症状，视其舌象亦无明显异常，诊其脉小弦，似无证可辨。可能读者在临床上也碰到过类似的情况，很多临床医生遇到这种情况，可能就开出张所谓的经验方打发病人了，反正长期失眠的病人也不会出什么大事，对吧?!呵呵，要是这样做，那可是对病人不负责了。

无证可辨，每每系问诊没到位，很多疾病，常常是“独处藏奸”，若能抓到其“藏奸之处”，则疑难之处便可随之而解。苦思良久，就想到这《十问歌》中的“妇人尤必问经期”。未想就问出了疾病的症结所在，病人说每月月经提前5~7天，经行前两天彻夜失眠，月经量少，经来时乳胀，小腹痛。中医说“肝藏魂”,肝失调达，魂魄不藏，就能导致失眠。同时啊，中医也认为“肝藏血”下注血海以化为月经，如果肝失疏泄，就会有月经病变。综合舌脉，很显然，患者的病机关键就是肝气郁滞。病机即明，治疗也就很简单了。当以从肝治，调理肝气，交通阴阳。于是开出了很简单的一个处方：柴胡10g，当归20g，白芍10g，白术10g，香附6g，百合30g，生地黄15g，合欢花10g，半夏10g，夏枯草10g，生龙骨30g(先煎)，生牡蛎30g(先煎)。这方大家一看便明白，以“逍遥散”作为基本方疏肝理气，佐入合欢花解郁安神，半夏、夏枯草交通阴阳，生龙骨、生牡蛎重镇安神。肝郁易化火，故入百合地黄汤甘寒滋阴，以防其变，治未病也。

病人复诊时告诉我的疗效是大大地出乎我的意料，说服药的当天就美美地睡了10小时。服药7剂期间，失眠质量是非常的好，为巩固疗效，同时撤掉西医的“安眠药”。继进7剂，3年的顽疾也就痊愈了。可见,对于妇人内科杂病诊治来说，问月经变化是非常重要的一个方面。

I版权声明

本文摘自《步入中医之门5疑难危重症辨证论治24讲》，人民军医出版社。本文作者/毛以林。

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