胃痛治疗十二法
胃脘当心下，其中脏器主要是胃。胃主受纳水谷，与脾共司中焦运化。卫气营血之所自生，脏腑四肢百骸的营养物质，悉所仰给焉，故称后天之本。若烦劳过度，饮食失调，致气血痰食停瘀作痛；或忧郁恼怒，肝气横逆犯胃；或脾胃虚弱，皆能致病。其症与心痛或胆痛容易混淆，但胃脘痛必见胃经本病，如胀满、嘈杂、泛酸、嗳气、呕恶、纳呆等见症，与心痛专在包络，胆痛放射至肩背者有别。现将本人对胃脘痛辨治的肤浅体会作一简介，仅供参考。
一、理气和胃法
理气和胃法是选用辛香理气之品，主要适用于胃气郁滞的证候，临床辨证需掌握疼痛的性质和部位。疼痛一般常局限于胃脘部，且以胀痛为主，很少波及两胁，亦少嗳气、呕恶等胃气上逆之症，更无化火伤阴之象。《局方》《太平圣惠方》《圣济总录》等书，集录治疗胃痛之大量医方，多采用辛燥之品。
我常宗其法，临床上喜用苏梗、香附、陈皮、佛手、木香、香橼等，与近代名医董建华之经验方“苏香理气汤”不谋而合。其中苏梗、香附、陈皮取《局方》“香苏散”之意，功能理气解郁和胃；木香长于行肠胃滞气；香橼皮与佛手伍用，具有宽胸除胀止痛之能。如兼有食滞，则合以保和丸消导行滞。然本法偏于温燥，对气郁有化火之趋势者要慎用，以免助火伤阴。另外，我常配用酸寒之白芍以制燥，使刚柔并济。
二、疏肝行气法
疏肝行气法主要适用于肝气郁滞而致胃气失和者。胃痛的部位虽在胃，而与肝脏的关系至为密切，肝属木，其性刚，喜条达，主疏泄，若郁思恼怒，情怀不悦，或由它病或脏腑病理变化而致肝郁气滞，疏泄失职，气血壅而不行，不通则痛。正如《素问·六元正纪大论》云：“木郁之发，民病胃脘当心而痛。”说明胃脘痛的发生与木气偏胜，肝胃失和有关。临床上虽亦以胃脘胀痛为主，但常表现为攻撑不定，或痛连两胁，善太息，发病常与情志因素有关。与理气和胃法之别在于一以胃气滞为显，一以肝气滞为著。运用疏肝行气法，即所谓“治肝可以安胃”之意。
在治疗上，我非常注意气机的升降调节，动静结合，刚柔相济，气血并调的治疗原则。
在选药上，常喜以柴胡配枳壳，柴胡升发肝郁，枳壳宽中下气，一升一降，调节肝胃正常之升降功能；枳壳配白芍，枳壳能改善胃的肌张力及加强蠕动度，白芍对胃有弛缓肌张力和抑制蠕动作用，二药动静结合，相反相成，使胃之张力及蠕动复常；白芍配甘草，为芍药甘草汤，柔肝以和胃，程钟龄《医学心悟》云“本方止腹痛如神”，沈自尹氏亦云“溃疡病基本表现为肝胃不和……芍药甘草汤可作为基本方”；香附配川芎，香附为气中血药，川芎系血中气药，因肝之气血相依，行气勿忘调血。选药之旨，实取《景岳全书》之柴胡疏肝饮之意。
三、降逆顺气法
《灵枢》称：“胃者，太仓也。”主受纳，以和降为顺。若各种因素所致胃失和降这一正常生理功能时，就会出现胃脘疼痛及恶心、呕吐、呃逆等一系列胃气上逆的见症。而降逆顺气法正是调整这种升降平衡失调的治疗方法。我常用《太平惠民和剂局方》之沉香降气散加减治疗，本方以沉香降逆行气止痛为主，香附疏肝解郁、砂仁和胃化滞为辅，佐以生姜止呕，甘草和中。程氏《医学心悟》载其方加川楝子、延胡索，亦同其名，二药同用即《素问病机气宜保命集》之金铃子散，专治肝郁有热之脘腹诸痛，与沉香、砂仁、生姜等药同用，一则可制其辛温香燥，二则能加强止痛之效，足见刘河间用药匠心独运。
若胃阴不足，肝气亢逆，胃气失降而致呕恶、呃逆、口苦，舌红苔剥者，我常以沉香配石斛，降肝逆以护阴，滋胃阴而顺气，或以丁香伍生地、半夏配麦冬、生姜佐芦根，下气止呕，养胃滋液。
四、调肝实脾法
调肝实脾法为治疗胃痛属肝郁血虚，脾失健运之证而设。肝为藏血之脏，性喜条达而主疏泄，体阴而用阳。若情怀不畅，肝失条达，或阴血暗耗，生化之源匮乏，肝体失养，皆可使肝气横逆，脾失健运，胃失和降。常见脘痛及胁，头晕目眩，神倦肢软，纳少便溏，苔薄白腻，脉虚弦等症。而《太平惠民和剂局方》之逍遥散可疏肝解郁，是实土御木的常用方剂。方中辛温之煨姜与辛凉之薄荷二味，一为温中和胃，一为疏郁散热，虽为使药，但临床验之，可以去除胃肠道气体，不可忽视。
五、行气解郁法
行气解郁法主要是疏畅气机，适用于气机郁滞而致血、痰、火、湿、食诸郁等症，故适用范围较理气和胃及疏肝行气法略为广泛。《医宗金鉴·删补名医方论》中阐述详明：“夫人以气为本，气和则上下不失其度，运行不停其机，病从何生？若饮食不节，寒温不适，喜怒无常，忧思无度，使冲和之气升降失常，以致胃郁不思饮食，脾郁不消水谷，气郁胸腹胀满，血郁胸膈刺痛，湿郁痰饮，火郁为热，及呕吐恶心，吞酸吐酸，嘈杂嗳气，百病丛生。”
我常以丹溪“越鞠丸”为基本方，根据其气、血、痰、火、湿、食诸郁之偏盛而化裁变通，收效良好。
临床上对确诊为慢性胃炎，症见胃脘隐痛，嘈杂灼热，纳少脘胀，嗳气泛恶，而以舌苔厚腻为特征者，往往采用本方加蒲公英、蛇舌草。方中苍术苦温燥湿，其性刚烈，而胃为阳土，喜润恶燥，若中焦无湿浊内阻，则苍术不可轻投，以免伤及胃阴，变生他证。
舌苔为脏腑之镜，应用本方重在辨苔。
蒲公英、蛇舌草二味清热、消炎、防癌，而无苦寒败胃之弊。西医学所谓之胃窦炎、萎缩性胃炎、胃小弯溃疡或巨大溃疡等均有恶变之可能，医者不能见病治病，还当预防转化，亦所谓近人提出的“截断”之说，临床验之，不无道理。对此，我还常选用土茯苓、八月札、生苡仁、莪术、菝葜等品，以防治恶变。
六、泄热清中法
泄热清中法适用于肝胃郁热型胃痛，所谓“热者寒之”。其所致原因有三：一为气郁日久，化而为火，五脏之火，尤以肝火最为横暴；二为寒邪久郁也可转化为热；三为积滞日久，变生湿热。故此类胃痛，痛势急迫，且可兼见烦躁易怒，嘈杂泛酸，口干口苦，舌红苔黄等肝胃火炽之象。
此时用药慎用香燥，叶天士有“忌刚用柔”之戒，实为中肯。
我常用《医学心悟》之清中饮加减化裁治疗肝胃郁热之胃脘痛。本方由金铃子、延胡索、制香附、陈皮、川连（姜汁炒）、黑栀、甘草等组成，其中金铃子、延胡索即金铃子散，前已谈及，川连、山栀清胃泻火，香附、陈皮理气和胃，稍佐姜汁，或用吴萸，是辛开苦泄之意，俾郁散热泄气顺，则疼痛自愈。
七、温胃散寒法
温胃散寒法适用于寒凝气滞之胃脘痛。大多由于腹部受寒，或过食生冷而致寒积于中。寒为阴邪，其性凝滞，阳气被寒邪所遏，胃失通降，故发寒痛。正如《素问·举痛论》云：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。”张介宾论胃痛之病因时指出“因寒者常居八九”，确是经验之谈。寒痛的临床见症，我主要掌握“喜温熨，思热饮”这个特点进行辨治。
选方可以《良方集腋》之良附丸为基本方，高良姜暖胃祛寒，香附行气解郁。而《验方》所载良附丸，又加入青皮、沉香、干姜、当归四味，组方更为合理，以良姜得干姜，即《太平惠民和剂局方》之二姜丸，温寒之力加强，香附配青皮、沉香，则理气解郁之功倍增，当归养血，以防伤肝。如寒邪偏胜，疼痛较剧者，还常用荜澄茄、荜拔二味，其温中止痛之效更为理想。
另外，应根据病因作适当加减化裁，如外寒内侵，有表证者，常配苏梗、生姜；寒湿阻滞者，配以健脾化湿药；食生冷积寒者，配以温中消导之品。
八、活血化瘀法
活血化瘀法适于血瘀胃痛。叶天士《临证指南医案·胃脘痛》云：“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀。”特别是其“久痛入络”之说，别开生面，正如邵新甫按所总结的：“习俗辛温香燥之治，断不容一例而漫施……初病在经，久痛入络，以经主气，络主血，则……辛香理气，辛柔和血之法，实为对待必然之理。”又云：“厥气乃散漫无形，瘀伤则定而有象。”更扼要明确地指出了气滞与瘀阻的临床指征。我遵其旨，主要是以病程的长短，痛处的有形与无形，固定与散漫，作为辨证的依据，其舌紫脉涩等变化亦可借助于诊断。
选方常以《医林改错》之膈下逐瘀汤加减。本方以桃红四物汤去生地之滋腻，白芍易赤芍以活血化瘀，并加消癥通脉之五灵脂，凉血散血之丹皮以加强散瘀止痛的作用；由于气为血帅，气行则血行，故于用活血化瘀的同时，加入香附、枳壳、延胡索、乌药等行气之品以佐之。此外，我常喜用血竭、参三七二味，等份为末，1日2次，每次2.5g。如病理检查发现多发性息肉，或假息肉形成，也可认为是络损血瘀，可于辨证施治的方药中，选加活血化瘀，软坚散结之品，辨病与辨证相结合往往可提高疗效。
九、化瘀止血法
化瘀止血法适于因瘀而见出血者。若瘀痛日久，损伤络脉，血不循经，上溢则为吐血，下溢则为便血。临床上根据其出血量多少不等，分为轻、
中、重、极重四个类型：轻型小量出血，常不被病人所觉察，实验室大便隐血检查可资借鉴；中型出血较多，可表现轻度虚弱，头晕、四肢乏力，尔后发现黑便；重型则失血量多，面色黄白无华，舌淡脉细，或现芤脉，柏油样大便，而血压尚可；极重型出现面色苍白、四肢厥冷、耳聋、失音、冷汗淋漓、脉象微弱，虚脱休克者是也。对于出血病人，当辨寒热虚实分别治之。如系郁热迫血妄行者，我常用单味大黄末吞服，此法各地报道尚多，临床有苦降泻热，化瘀止血的功能，《神农本草经》谓本品能“下瘀血，血闭寒热……推陈致新……安和五脏”确是精辟的见解。
如脾阳虚而不能统血者，可予温脾益气摄血，《临床常用中药手册》所载断红饮于此甚为合拍。本方由阿胶、侧柏叶、当归、川芎、炮姜、蒲黄炭组成。若出现虚脱之危殆征象者，可予参附龙牡，温阳补气固脱。
另外，我常用参及散救急，方以参三七、白及按1∶3比例研末备用，一日3次，每次3~6g，温开水调服。参三七化瘀止血，止血而不留瘀；白及含白及胶质，有收敛、止血、生肌作用，能促进红细胞凝集，形成人工血栓而止血。
十、健脾和中法
健脾和中法是适于中虚气滞型胃脘痛。素体脾胃虚弱，或劳倦过度，或久病不愈，累及脾胃，或用药不当，均可损伤脾胃。其临床症状主要表现为胃部隐痛绵绵，或胃脘不适，饥则甚，食则胀，面黄无华，倦怠乏力，纳少便溏，舌淡脉弱等。另外，如用一般理气和胃剂而无效者，亦为使用本法的重要依据。
朱丹溪云“诸痛不可补气”，未免以偏概全。李中梓《医宗必读》有所启迪：“愚再按近世治痛，有以诸痛属实，痛无补法者；有以通则不痛，痛则不通者；有以痛随利减者，互相传授，以为不易之法。不知形实病实，便秘不通者乃为相宜；或形虚脉弱，食少便溏者，岂容混治，经曰实实虚虚，损不足而益有余，如此死者，医杀之耳。”这对指导治疗中虚胃痛者，是很有见地的。
健脾和中，我常选用香砂六君子汤（《医方集解》）加减，本方以四君健脾和胃，合之夏、陈、香、砂，补中醒脾快胃，有助于病变组织的逆转和修复。
若中气不足，出现脘腹坠胀疼痛，内脏下垂等气虚下陷之证，可予补气升陷法，方以补中益气汤，众所认可。我在临床上应用本方治疗胃下垂，恒以炒枳实、炒枳壳、沉香化气丸同用。气虚下陷，宜升补，非补不举；胃气宜降，下行为顺，宽中下气之品，可使胃内容物及时排空，俾升者自升，降者自降，于是脾胃升降平衡协调。据现代药理报道，枳实、枳壳具有增强肌张力作用，故两者治疗胃下垂更得到了有力的证明。
十一、温阳建中法
温阳建中法适用于脾胃虚寒型胃痛，常用方为黄芪建中汤。
其用方标准是：病程较长，胃痛绵绵不断，喜暖喜按，空腹痛甚，遇热及进食痛缓，舌淡苔白，脉虚缓或虚弦。
消化性溃疡，多见此证。方中含有芍药甘草汤，甘草的主要成分，除甘草次酸以外，尚有甘草黄素。日本藤养昭氏认为甘草确有阻止溃疡发生的作用，是治疗溃疡病的一味理想药物。酸敛之白芍，能和中缓急，尤长于解痉止痛。桂枝辛温，含挥发油，具有扩张血管之效，与倍量酸味之白芍配伍，相互制约，调和营卫，畅通溃疡病灶周围的血液循环，并能使黄芪的作用得以充分发挥。桂枝合生姜，可促进消化液的分泌，增加食欲，并能抑制肠内细菌异常发酵，促进气体排除。大枣、饴糖补虚养胃缓中。组方严密，亦与现代药理不悖，为治疗虚寒型胃脘痛的有效方剂。
十二、养阴益胃法
养阴益胃法适用于治疗脾胃阴虚胃痛者。若胃痛日久，因气郁化火，或胃热素盛，或长期使用温燥药物，或阴虚阳亢，迫灼胃阴，下汲肾水，而致胃液枯槁，郁火内盛。临床主要表现为胃脘隐痛或灼痛，反复发作，口干纳少，大便干，形瘦，舌红苔少等。正如唐容川谓：“胃燥不能食，食少不能化，譬如釜中无水，不能熟物也。”萎缩性胃炎多见此证。我常喜用《温病条辨》之沙参麦冬汤去桑叶加白芍。若脘痛而见舌光红无苔者，宜加生地、石斛，再酌加佛手花、绿萼梅、代代花、玫瑰花等轻灵之品，养阴清热而不滞气机，芳香理气而不伤阴液。若大便干燥难解，用决明子30g润肠通便，平稳有效。
（张馥南协助整理，年1月载于《春申医萃》，江阴市中医学会编）
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本文摘自《叶秉仁医论医案》//叶秉仁著；黄煌主审；陈祥生整理.—北京：中国医药科技出版社
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杏林墨香
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