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第十一章肢体经络病证《灵枢·海论》云：“夫十二经脉者，内属于腑脏，外络于肢节。”十四经脉、奇经八脉、十五络脉，纵横交错，入里出表，贯穿上下，联系肢体各部。肢体即四肢和外在躯体，与经络相连，具有防御外邪、保护内在脏腑组织的作用；经络是经脉和络脉的总称，具有联络脏腑肢节，沟通脏腑表里，纵行人体上下，运行全身气血，协调阴阳，调节人体各部的作用。人的感觉运动功能与肢体经络有关，人体之所以能保持相对的协调与统一，完成正常的生理活动，是依靠经络系统的联络沟通而实现的。诚如《灵枢·本脏》所云：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”肢体经络的病理主要表现为风、寒、湿、热等邪气痹阻经络，影响气血运行，则发痹证；外邪壅络，阴血亏虚，筋脉失养，则发痉证；精津不足，气血亏耗，肌肉筋脉失养，则发痿证；气血阴精亏虚，或痰瘀壅阻经脉，扰动筋脉，则发颤证；经脉痹阻，腰府失养，则发腰痛。因此，临床上痹证、痉证、痿证、颤证、腰痛皆属于肢体经络病证范畴。肢体经络病证的诊断主要采用望、闻、问、切诊法和必要的现代技术，如影像学检查及血、尿等实验检查手段，获取相关疾病信息，根据诊断标准做出相应诊断，并在此基础上进行分期辨证。肢体经络病证的治疗当分虚实，经脉失养者多虚证，当以补虚为主；邪壅经脉者多实证，当以祛邪为主。补虚有补肾、健脾、益气、养血诸法；祛邪有疏风、散寒、除湿、清热、活血、化瘀、通络诸法，临床上可针对不同病证，辨证施用。第一节痹证痹证是以肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、酸楚、重着、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形及活动障碍为主要表现的病证。因其发病多与风、寒、湿、热之邪相关，故病情呈反复性，病程有黏滞性、渐进性等特点。西医学中的痛风、风湿性关节炎、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、骨性关节炎均属于本病范畴，可参照本节辨证论治。春秋战国时期，《黄帝内经素问》设“痹”证专篇，对痹证的病因及证候分类有明确的认识。就病因学而言，认为本病的发生与感受风寒湿邪有关，如《素问·痹论》云：“所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也。”在痹证的分类上，可根据风寒湿的偏胜将其分为行痹、痛痹、着痹，如《素问·痹论》云：“其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”又根据病变部位、发病时间的不同而分为皮、脉、肉、筋、骨痹，《素问·痹论》云：“以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋痹，以夏遇此者为脉痹，以至阴遇此者为肌痹，以秋遇此者为皮痹。”东汉时期，张仲景《金匮要略·中风历节病脉证并治》中载有“历节”之名，将历节的特点概括为“历节疼痛，不可屈伸”，并采用桂枝芍药知母汤及乌头汤作为治疗方剂。隋唐时期，巢元方《诸病源候论·风湿痹身体手足不随候》认为体虚外感是引起痹证的主要因素；王焘《外台秘要·白虎方五首》述其症状痛如虎咬、昼轻夜重，故称“白虎病”；孙思邈《备急千金要方·治诸风方》首载独活寄生汤治疗痹证，至今仍为临床常用方剂。金元时期，朱丹溪《格致余论·痛风论》首次提出“痛风”病名，认为本病的发生与生活环境有关。明清时期，张介宾《景岳全书·风痹》概括了痹证的寒热阴阳属性；李中梓《医宗必读·痹》提倡行痹参以补血，痛痹参以补火，着痹参以补脾补气之法，并具体阐明“治风先治血，血行风自灭”的治则；叶天士对于痹证日久不愈则有“久病入络”之说，主张用活血化瘀法并重用虫类药物以活血通络；王清任《医林改错·痹症有瘀血说》认为痹证与瘀血关系密切，可用活血化瘀的身痛逐瘀汤治疗。痹证的发生主要因禀赋不足、外邪入侵、饮食不节、年老久病、劳逸不当等，导致素体亏虚，卫外不固；或风寒湿热，阻滞经络；或痰热内生，痰瘀互结；或肝肾不足，筋脉失养；或精气亏损，外邪乘袭，导致经络痹阻，气血不畅，发为痹证。1.禀赋不足素体亏虚，卫外不固，或脾虚运化失常，气血生化乏源，易感外邪，如《诸病源候论·风湿痹候》云：“由血气虚，则受风湿，而成此病。”2.外邪入侵风、寒、湿、热之邪为本病发病的外部条件。因久居湿地，涉水冒雨，睡卧当风，水中作业，冷热交错，或风寒湿痹日久不愈，郁而化热，亦可由于阳虚之体，而致风寒湿热之邪乘虚侵袭人体，留注经络而成痹证。正如《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”3.饮食不节过食肥甘厚味，伤及脾胃，酿生痰热，痰瘀互阻，导致经络瘀滞，气血运行不畅，故发为痹证。如《中藏经·论肉痹》云：“肉痹者，饮食不节，膏粱肥美之所为也。”4.年老久病年老体虚，肝肾不足，肢体筋脉失养；或病后气血不足，腠理空疏，外邪乘虚而入。如《济生方·痹》云：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”5.劳逸不当劳欲过度，精气亏损，卫外不固；或激烈活动，耗损正气，汗出肌疏，外邪乘袭。此外，跌仆外伤，损及肢体筋脉，气血经脉痹阻，亦与痹证发生有关。痹证的主要病机，概而论之有风、寒、湿、热、痰、瘀、虚七端。在一定条件下可相互影响，相互转化，引起经络痹阻，气血运行不畅，从而导致痹证的发生。风、寒、湿、热病邪为患，各有侧重，风邪甚者，病邪流窜，病变部位游走不定为行痹；寒邪甚者，肃杀阳气，疼痛剧烈为痛痹；湿邪甚者，病邪重着、黏滞，病变部位固定不移为着痹；热邪甚者，煎灼阴液，病变部位热痛而红肿为热痹。另外，风、寒、湿、热病邪又可相互作用。痹证日久不愈，气血津液运行不畅则血脉瘀阻，津液凝聚，痰瘀互结，闭阻经络，病邪入骨，出现关节肿胀、僵硬、畸形等症，甚至深入脏腑，出现脏腑痹的证候。本病的病变部位在经脉，累及肢体、关节、肌肉、筋骨，日久则耗伤气血，损伤肝肾；痹证日久可累及脏腑，出现脏腑痹。病初以肢体、关节、肌肉疼痛、肿胀、酸楚、重着为主症，为病在肌表与经络之间；久则深入筋骨，以关节疼痛、麻木、僵直、变形、活动障碍为主症；病变日久，病邪可由表入里，经病及脏，即可形成顽固而难愈的“五脏痹”。诚如《素问·痹论》所云：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾；筋痹不已，复感于邪，内舍于肝；脉痹不已，复感于邪，内舍于心；肌痹不已，复感于邪，内舍于脾；皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”本病的病机演变常见于本虚标实之间。本病初起因风、寒、湿、热之邪相互作用所致，故属实。痹证日久，耗伤气血，损及肝肾，病理性质为虚实相兼；部分患者肝肾气血大伤，而筋骨肌肉疼痛酸楚症状较轻，呈现以正虚为主的虚痹。因此，痹证日久可发生三个方面的病机演变：一是风寒湿痹或风湿热痹日久不愈，气血运行不畅，出现瘀血痰浊，痹阻经络；二是病久正气耗伤，呈现不同程度的气血亏虚或肝肾不足证候；三是痹证日久不愈，病邪由经络累及脏腑，出现脏腑痹的证候。（一）诊断1.突然或逐渐肢体关节、肌肉疼痛、酸楚、麻木、重着、屈伸不利及活动障碍为本病的临床特征。2.肢体关节疼痛或游走不定，恶风寒；或痛剧，遇寒则甚，得热则缓；或重着而痛，四肢沉重，活动不灵，肌肤麻木不仁；或肢体关节疼痛，痛处焮红灼热，筋脉拘急；或关节剧痛，肿大，僵硬，变形；或绵绵而痛，麻木尤甚，伴心悸、乏力者。3.本病可发生于任何年龄。不同年龄的发病与疾病的类型有一定关系。4.抗溶血性链球菌“O”、红细胞沉降率、C反应蛋白、类风湿因子、血清抗核抗体等检查常有助于本病的诊断；X线和CT等影像学检查有助于了解骨关节疾病的病变部位与损伤程度；心电图、心脏彩超、肺功能等检查有助于诊断本病是否累及脏腑。（二）鉴别诊断痿证痹证是由风、寒、湿、热之邪侵袭肌腠经络，痹阻筋脉关节而致；痿证则以邪热伤阴，五脏精血亏损，经脉肌肉失养为患。鉴别要点首先在于痛与不痛，痹证以关节疼痛为主，而痿证则为肢体痿弱不用，一般无疼痛症状；其次在于肢体活动障碍与否，痿证是无力运动，痹证是痛而影响活动；其三，部分痿证病初即有肌肉萎缩，而痹证则是由于疼痛甚或关节僵直不能活动，日久废而不用导致肌肉萎缩。1.风寒湿痹（1）行痹临床表现：肢体关节、肌肉疼痛，屈伸不利，可累及多个关节，疼痛呈游走性，初起可见恶风、发热等表证；舌质淡，苔薄白或薄腻，脉浮或浮缓。治法：祛风通络，散寒除湿。代表方：防风汤。本方由防风、秦艽、麻黄、肉桂、当归、赤茯苓、杏仁、葛根、甘草、黄芩、生姜、大枣组成。若疼痛以上肢为主，加羌活、白芷、威灵仙、川芎；若疼痛以下肢为主，加独活、牛膝、萆薢、防己；若疼痛以腰背为主，加巴戟天、续断、杜仲、淫羊藿。（2）痛痹临床表现：肢体关节疼痛，疼势较剧，痛有定处，关节屈伸不利，局部皮肤或有寒冷感，遇寒痛甚，得热痛减；口淡不渴，恶风寒；舌质淡，苔薄白，脉弦紧。治法：温经散寒，祛风除湿。代表方：乌头汤。本方由川乌、麻黄、芍药、黄芪、甘草组成。若寒邪甚，加附子、桂枝、细辛、干姜。（3）着痹临床表现：肢体关节、肌肉酸楚、重着、疼痛，关节活动不利，肌肤麻木不仁，或有肿胀，手足困重；舌质淡，苔白腻，脉濡缓。治法：除湿通络，祛风散寒。代表方：薏苡仁汤。本方由薏苡仁、苍术、羌活、独活、防风、川乌、麻黄、桂枝、当归、川芎、生姜、甘草组成。若关节肿胀，加萆薢、猪苓；若肌肤不仁，加海桐皮、豨莶草；若小便不利、肢体浮肿，加茯苓、泽泻、车前子。2.风湿热痹临床表现：肢体关节疼痛，活动不利，局部灼热红肿，得冷则舒，可有皮下结节或红斑，多兼有发热，恶风，汗出，口渴，烦闷不安，尿黄，便干；舌质红，苔黄腻或黄燥，脉滑数或浮数。治法：清热通络，祛风除湿。代表方：白虎加桂枝汤。本方由石膏、知母、桂枝、粳米、甘草组成。若皮肤有瘀斑者，加牡丹皮、生地黄、地肤子、白鲜皮；若咽喉肿痛者，加连翘、牛蒡子、薄荷；若热盛伤津，而见口渴心烦者，加天冬、麦冬、生地黄。3.痰瘀痹阻临床表现：病程日久，肢体关节肿胀刺痛，痛有定处，夜间痛甚；或关节肌肤紫暗、肿胀，按之较硬，肢体顽麻或重着；或关节僵硬变形，屈伸不利，甚则肌肉萎缩，有硬结，瘀斑，面色暗黧，肌肤甲错，眼睑浮肿，或痰多胸闷；舌质暗紫或有瘀点瘀斑，苔白腻，脉弦涩。治法：化痰祛瘀，蠲痹通络。代表方：双合汤。本方由桃仁、红花、当归、川芎、白芍、生地黄、茯苓、半夏、陈皮、白芥子、甘草、竹沥组成。若症状较严重者，加丹参、牛膝、鸡血藤或蜈蚣、地龙、全蝎等虫类药；若痰瘀化热者，加黄芩、黄柏、牡丹皮。4.肝肾两虚临床表现：痹证日久不愈，关节肿大，僵硬变形，屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸软；或畏寒肢冷，阳痿遗精；或头晕目眩，骨蒸潮热，面色潮红，心烦口干，失眠；舌质红，少苔，脉细数。治法：补益肝肾，舒筋活络。代表方：独活寄生汤。本方由独活、细辛、防风、秦艽、肉桂、桑寄生、杜仲、牛膝、当归、川芎、地黄、芍药、人参、茯苓、甘草组成。若肾气虚明显者，加补骨脂、菟丝子、黄精、党参；若肾阳虚明显者，加附子、干姜、巴戟天、狗脊；若阴虚明显者，加龟甲、女贞子、熟地黄；若脾虚湿盛明显者，加白术、薏苡仁、茯苓。（一）辨证要点1.辨邪气偏盛风、寒、湿、热为病各有偏盛，可根据临床主症辨别，如疼痛游走不定者为行痹，属风邪盛；疼痛剧烈，痛有定处，遇寒加重，得热则减者为痛痹，属寒邪盛；痛处重着、酸楚、麻木不仁者为着痹，属湿邪盛；病变处焮红灼热、疼痛剧烈者为热痹，属热邪盛。2.辨别虚实根据发病特点及全身症状辨别虚实。一般痹证新发，风、寒、湿、热之邪明显者多为实证；经久不愈，耗伤气血，损及脏腑，肝肾不足者多为虚证；病程缠绵，痰瘀互结，肝肾亏虚者为虚实夹杂证。（二）治法方药1.痹证治疗以祛邪通络、宣痹止痛为基本原则，根据邪气的偏盛，分别予以祛风、散寒、除湿、清热、化痰、行瘀，兼以舒筋通络。久痹正虚者，应重视扶正，以益气养血、培补肝肾为法。虚实夹杂者，宜标本兼顾。2.多数痹证患者经过积极治疗后，可逐渐恢复或缓解；但也有部分患者日久不愈，转为慢性，迁延经年。若痹证初起，风寒湿邪在表，无汗表实，可用麻黄加术汤。若邪初化热，症见恶风、口渴、烦闷、关节灼热红肿疼痛等热象，而风寒湿邪仍在者，可用麻黄连翘赤小豆汤加味。若见关节肿大、苔薄黄、邪有化热之象者，宜寒热并用，可用桂枝芍药知母汤。若肝肾阴亏，腰膝疼痛，低热心烦，或午后潮热，加龟甲、熟地黄、女贞子或合用河车大造丸。1.诊断之要。痹证是正气不足，感受风、寒、湿、热外邪，阻滞经络，闭阻气血，引起肌肉、筋骨、关节等部位酸痛、麻木、重着、肿胀、屈伸不利或关节肿大变形为临床表现的病证，随着病情的发展，可形成痰瘀痹阻，甚至内传脏腑。故首先应分清虚实及病邪的偏盛，除了四诊合参外还需依据抗溶血性链球菌“O”、红细胞沉降率、C反应蛋白、类风湿因子、血清抗核抗体等理化检查，明确病因，针对风、寒、湿、热、痰、瘀、虚采取不同的辨证论治。2.治疗之法，需辨证施治而非偏用一法。如明·李中梓《医宗必读·痹》云“治风先治血，血行风自灭”，除了介绍祛风、散寒、除湿等基本治法外，还介绍了行痹则补血、痛痹则补火、着痹则补脾益气之治法。清·叶天士对痹证日久不愈有“久病入络”之说，主张用活血化瘀法及重用虫类药物以活血通络。病程日久应辅以补益气血、补养肝肾、祛痰、化瘀等治法，虚实兼顾，标本并治。3.临证之师，当参悟古今而非拘泥于教材。如隋·巢元方《诸病源候论·风湿痹候》在病因学上提出了“由血气虚，则受风湿，而成此病”。王肯堂《证治准绳》对膝关节肿大者称为“鹤膝风”；手指关节肿大者称为“鼓槌风”。痹证的含义有广义、狭义之分。痹者闭也，广义的痹证，泛指机体正气不足，卫外不固，邪气乘虚而入，脏腑经络气血为之痹阻而引起的疾病统称为痹证，包括《内经》所说的肺痹、心痹等脏腑痹及肉痹、筋痹等肢体经络痹。狭义的痹证，即指肢体经络痹。可见，本节痹证的辨证论治主要针对肢体经络痹；五脏痹还得参照其他文献。首先，针对痹证的危险因素采取预防干预措施，如避免感受风寒湿热之邪、改变不良饮食习惯、坚持适当运动等，以减少痹证的发生风险。对于已经罹患痹证的人群，应当积极采取治疗性干预措施，以预防痹证的进一步加重和肢体肌肉萎缩、脏腑痹等继发病证的发生。其次，病后调摄护理方面，更需做好防寒保暖等预防工作。应保护病变肢体，提防跌仆等以免受伤，视病情适当对患处进行药物热熨、冷敷等；亦可配合针灸、推拿等进行治疗。鼓励和帮助患者对病变肢体进行功能锻炼，有助于痹证康复。痹证是以肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、酸楚、麻木、重着，或关节肿大、僵硬、变形、屈伸不利及活动障碍为主要表现的病证。病因以禀赋不足、外邪入侵、饮食不节、年老久病、劳逸不当等为主，病机多从风、寒、湿、热、痰、瘀、虚立论。病位在经脉，累及肢体、关节、肌肉、筋骨，日久损伤肝肾。痹证属于本虚标实，急性期常以风、寒、湿、热等实证多见，多以祛风散寒除湿为法；间歇期或慢性期则以痰瘀互结、肝肾亏虚等虚证为多，故以化痰除瘀、补益肝肾、养血活血等为主要治法。本病在平时及病变时均应注意保暖、节制饮食并加以护理以降低复发率。当代治疗痹证的临床经验当以祛邪扶正为要，同时注重调护脾胃。路志正论治痹证不忘脾胃。他认为痹证多有脾胃虚弱，“五脏六腑皆禀气于胃”，人以胃气为本。湿邪一旦停留于体内，不仅阻碍气血运行和津液的输布，又可使脾胃受损，生化乏源。痹证大多病程长，用药久，脾胃多有损伤。所以健脾在预防和治疗痹证方面起着重要作用。刘尚义认为在临床上，痹证属肝肾阴虚者多为久病体虚，尤以高龄妇女最为多见，常表现为关节酸痛，时轻时重，劳累加重，筋肉抽掣，伴气短、心悸、消瘦，治疗上宜补益肝肾，重用龟甲、鳖甲、牡蛎、当归、威灵仙，酌加少量活血化痰药，效果更好。风寒湿痹，以仲景桂枝芍药知母汤或时方当归拈痛汤加减最为贴切。这些经验有力地推动了中医药治疗痹证的临床进展。《诸病源候论·风湿痹身体手足不随候》：“人腠理虚者，则由风湿气伤之，搏于气血，血气不行则不宣，真邪相击，在于肌肉之间，故其肌肤尽痛。”《类证治裁·痹症论治》：“诸痹，风寒湿三气杂合，而犯其经络之阴也。风多则引注，寒多则掣痛，湿多则重着，良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪气所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”《医宗金鉴》：“痿痹之证，今人多为一病，以其相类也。然痿病两足痿软不痛，痹病通身肢节疼痛。但观古人治痿，皆不用风药，则可知痿多虚，痹多实，而所因有别也。”第二节痉证痉证，又称“痓”，是以项背强直、四肢抽搐，甚至口噤、角弓反张为主症的疾病。起病急骤，病情危重，可伴发于高热、昏迷等病症过程中。西医学中的流行性脑膜炎、流行性乙型脑炎、癫痫、破伤风以及各种原因引起的高热或无热惊厥，均可参照本节辨证论治。痉的病名，首见于《五十二病方》。《黄帝内经》对痉证的病因进行了论述，指出痉证的发生与风、寒、湿、热等外邪相关。如《素问·至真要大论》云：“诸痉项强，皆属于湿。”“诸暴强直，皆属于风。”《灵枢·经筋》云：“经筋之病，寒则反折筋急。”《素问·气厥论》云：“肺移热于肾，传为柔痉。”东汉张仲景《金匮要略》在继承《内经》理论的基础上，提出痉证可分为“刚痉”和“柔痉”，外感表实无汗为刚痉，表虚有汗为柔痉；并认为表证过汗、风寒误下、疮家误汗以及产后血虚、汗出中风等误治、失治也可以致痉。《金匮要略》中有关伤亡津液而致痉的记载，不仅是对《内经》理论的发挥，也是内伤致痉的理论基础。唐宋金元时期，对痉证的认识不断深入。隋·巢元方《诸病源候论·风痉候》详细描述了痉证的症状，如“口噤不开，背强而直，如发痼状。”元·朱丹溪《医学明理·痉门论》云：“方书皆谓感受风湿而致，多用风药，予细详之，恐仍未备，当作气血内虚，外物干之所致。”认为痉证也可由气血亏虚所致，治疗切不可作风治而专用“风药”。明清时期，对痉证病因有了更进一步的认识。李梴《医学入门·论正伤寒名义》云：“太阳病，纯伤风、纯伤寒则不发痉。惟先伤风而后又感寒，或先伤风而后又感湿，过汗俱能发。”张介宾《景岳全书·痉证》云：“凡属阴虚血少之辈，不能养营筋脉，以致搐挛僵仆者，皆是此证。”强调痉证并非单纯感受某种外邪，阴虚精血亏损亦可致痉。温病学说的发展和成熟，更进一步丰富和扩充了对痉证病因病机的认识，提出了热盛伤津，肝风内动，引发痉证，使痉证病因学说日趋完善。叶天士《临证指南医案·肝风》中首次阐述了痉证和肝脏的关系，认为：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升……倘精液有亏，肝阴不足，血燥生热，热则风阳上升，窍络阻塞，头目不清，眩晕跌仆，甚则瘛疭痉厥矣。”吴鞠通则进一步将痉证概括为虚、实、寒、热四大纲领，《温病条辨·痉有寒热虚实四大纲论》曰：“六淫致痉，实证也；产后亡血，病久致痉，风家误下，温病误汗，疮家发汗者，虚痉也；风寒、风湿致痉者，寒证也；风温、风热、风暑、燥火致痉者，热痉也。”王清任《医林改错·论抽风不是风》中在前人“气虚致痉”的基础上进一步提出气虚血瘀亦可致痉。中医学里尚有“瘛疭”一证，瘛疭即抽搐。《素问·玉机真藏论》曰：“病筋脉相引而急，病名曰瘛疭。”清·张璐《张氏医通·瘛疭》曰：“瘛者，筋脉拘急也；疭者，筋脉弛纵也，俗谓之抽。”清·吴鞠通《温病条辨·痉病瘛病总论》云：“痉者，强直之谓，后人所谓角弓反张，古人所谓痉也。瘛者，蠕动引缩之谓，后人所谓抽掣、搐搦，古人所谓瘛也。”可见瘛疭既可为痉证的症状之一，也可单独出现而为病。痉证的发生主要因外邪壅络、热盛津伤、痰瘀壅滞、阴血亏虚等，导致气血运行不利；或热盛动风，消灼津液；或痰瘀内生，滞塞筋脉；或气血亏虚，阴津不足，进而筋脉失于濡养，筋脉拘急，发为痉证。1.外邪壅络外感风、寒、湿邪，壅阻脉络，气血运行不利，筋脉失养，拘挛抽搐而成痉。如《金匮要略方论本义·痉病总论》云：“脉者，人之正气、正血所行之道路也，杂错乎邪风、邪湿、邪寒，则脉行之道路必阻塞壅滞，而拘急蜷挛之证见矣。”2.热盛津伤外感温热之邪，或寒邪郁而化热，里热炽盛，消灼津液，筋脉失于濡养而致痉；或热病伤阴，邪热内传营血，热盛动风而致痉。如《临证指南医案·痉厥》云：“五液劫尽，阳气与内风鸱张，遂变为痉。”3.痰瘀壅滞久病入络，气血耗伤，络血不畅，瘀血内停，壅阻筋脉而致痉；或脾虚无力运化水湿，痰湿内生；或肝火、肺热蒸灼津液，炼液为痰，壅滞经络，筋脉失养而致痉。4.阴血亏虚患者素体阴虚血虚，或亡血，或久病不愈，气血津液耗伤；或误用或过用汗、吐、下法，致阴亏血少，筋脉失养而成痉。痉证的主要病机概而论之，有风（寒、湿）、热、痰、瘀、虚五端，在一定条件下相互影响，引起阴阳失调，阳动阴不濡，从而导致筋脉失养而发痉。风、寒、湿邪侵袭，壅滞经脉，气血运行不利，筋脉拘急则发为痉证。外感热邪，或寒、湿之邪郁而化热，消灼阴津，引动肝风，甚则内结阳明，窜犯心营，闭塞筋脉，可致高热发痉。此外，痰瘀阻滞筋脉，导致筋脉失养而发痉。气血津液亏虚，阴不制阳，也可导致筋脉失于濡养而发痉。本病的病变部位在筋脉，由肝所主，如《景岳全书·痉证》云：“痉之为病……其病在筋脉，筋脉拘急，所以反张。”除此之外，痉证尚涉及心、脾、胃、肾等多个脏腑。如肝经热盛，风阳妄动；或热陷心包，逆乱神明；或脾失健运，痰浊阻滞；或胃热腑实，阴津耗伤；或肾精不足，阴血亏虚等，均与痉证的发生相关。本病的病机演变常见于虚实之间。外感风（寒、湿）、热致痉者以邪实为主；内伤久病、失治误治，导致气血津液不足而致痉者以正虚为主。邪气往往伤正，常呈虚实夹杂；若痰瘀阻滞经脉，则多为正虚邪实，虚实夹杂证。此外，痉证若久治不当，可出现肢体不利、半身不遂等偏瘫症状，或出现头痛、痴呆、痫证等后遗症；严重者可危及生命。（一）诊断1.多突然起病，以项背强急、四肢抽搐，甚至角弓反张为其证候特征。2.部分危重患者可有神昏谵语等意识障碍。3.发病前多有外感或内伤等病史。头颅CT、MRI或脑脊液检查有助于本病的诊断。（二）鉴别诊断1.痫证以突然仆倒、昏不知人、口吐涎沫、两目上视、四肢抽搐，或口中如作猪羊声为特征；大多发作片刻即自行苏醒，醒后如常人。2.厥证由于阴阳失调，气机逆乱，以突然昏倒、不省人事、四肢逆冷等为主要表现。四肢逆冷，无项背强硬、四肢抽搐等症状是其鉴别要点。3.中风急性发作，以突然昏仆、不省人事，或不经昏仆，但以半身不遂、口舌歪斜、神识昏蒙等为主要表现，醒后多有后遗症。4.颤证通常起病较慢，病程较久，以头颈、手足不自主颤动、振摇为主要症状。手足颤抖动作，频率较快，多呈持续性，无项背强硬、角弓反张、发热、神昏等症状。1.邪壅经络临床表现：头痛，项背强直，恶寒发热，无汗或汗出，肢体酸重，甚至口噤不能语，四肢抽搐；舌苔薄白或白腻，脉浮紧。治法：祛风散寒，燥湿和营。代表方：羌活胜湿汤。本方由羌活、独活、防风、藁本、川芎、蔓荆子、甘草组成。若寒邪较重，项背强急，肢痛拘挛，苔薄白，脉浮紧，病属“刚痉”，以葛根汤为主治之；若风邪偏盛，项背强急，发热不恶寒，汗出头痛，苔薄白，脉沉细，病属“柔痉”，以瓜蒌桂枝汤为主治之；若湿热偏盛，筋脉拘急，胸脘痞闷，身热，渴不欲饮，小便短赤，苔黄腻，脉滑数，用三仁汤加地龙、丝瓜络、威灵仙治之。2.肝经热盛临床表现：高热头痛，口噤齿，手足躁动，甚则项背强急，四肢抽搐，角弓反张；舌质红绛，舌苔薄黄或少苔，脉弦细而数。治法：清肝潜阳，息风镇痉。代表方：羚角钩藤汤。本方由羚羊角、钩藤、桑叶、菊花、川贝母、竹茹、茯神、白芍、生地黄、甘草组成。若口苦、苔黄，加龙胆草、栀子、黄芩；若口干渴甚，加生石膏、天花粉、麦冬；若痉证反复发作，加全蝎、蜈蚣、僵蚕、蝉衣；若神昏痉厥，可用安宫牛黄丸、至宝丹或紫雪丹。3.阳明热盛临床表现：壮热汗出，项背强急，手足挛急，甚则角弓反张，腹满便结，口渴喜冷饮；舌质红，苔黄燥，脉弦数。治法：清泄胃热，增液止痉。代表方：白虎汤合增液承气汤。白虎汤由石膏、知母、粳米、甘草组成；增液承气汤由玄参、麦冬、生地黄、大黄、玄明粉。前方以清泄阳明实热为主；后方重在滋阴增液，泄热通便。若热邪伤津而无腑实证者，可用白虎加人参汤；若抽搐甚者，加天麻、地龙、全蝎、菊花、钩藤；热甚心烦者，加淡竹叶、栀子、黄芩；热入营血，斑疹显现者，加水牛角、生地黄、牡丹皮。4.心营热盛临床表现：高热烦躁，神昏谵语，项背强急，四肢抽搐，甚则角弓反张；舌质红绛，苔黄少津，脉细数。治法：清心透营，开窍止痉。代表方：清营汤。本方由水牛角、生地黄、玄参、淡竹叶、麦冬、丹参、黄连、金银花、连翘组成。若高热烦躁，加丹皮、栀子、生石膏、知母；若四肢抽搐、角弓反张，加全蝎、蜈蚣、僵蚕、蝉衣；若神昏谵语、躁动不安、四肢挛急抽搐、角弓反张，酌情选用安宫牛黄丸、至宝丹或紫雪丹。本病临证时须辨其营血热毒深浅轻重，可分别选用化斑汤、清瘟败毒饮、神犀丹化裁。若肢体抽搐无力、面色苍白、四肢厥冷、气短汗出、舌淡、脉细弱，证属亡阳脱证，当予急服独参汤、生脉散。5.瘀血内阻临床表现：头痛如刺，痛有定处，形体消瘦，项背强直，四肢抽痛；舌质紫暗，边有瘀斑、瘀点，脉象细涩。治法：活血化瘀，通窍止痉。代表方：通窍活血汤。本方由桃仁、红花、川芎、赤芍、麝香、老葱、生姜、大枣、酒组成。若筋脉拘急，瘀血较重，加郁金、地龙、当归尾、水蛭、鸡血藤等。6.痰浊阻滞临床表现：头痛昏蒙，神识呆滞，项背强急，四肢抽搐，胸脘满闷，呕吐痰涎；舌苔白腻，脉滑或弦滑。治法：豁痰开窍，息风止痉。代表方：涤痰汤。本方由制胆南星、制半夏、枳实、茯苓、橘红、石菖蒲、人参、竹茹、甘草、生姜、大枣组成。若言语不利，加白芥子、远志；若痰郁化热，身热、烦躁、舌苔黄腻、脉滑数，加瓜蒌、黄芩、天竺黄、竹茹、青礞石；若痰浊上壅，蒙闭清窍，突然昏厥抽搐，可急用竹沥加姜汁冲服安宫牛黄丸。7.阴血亏虚临床表现：项背强急，四肢麻木，抽搦或筋惕，头目昏眩，自汗，神疲气短，或低热；舌质淡或舌红无苔，脉细数。治法：滋阴养血，息风止痉。代表方：四物汤合大定风珠。四物汤由当归、熟地黄、川芎、白芍组成；大定风珠由白芍、阿胶、生龟甲、生地黄、麻子仁、五味子、生牡蛎、麦冬、鸡子黄、生鳖甲、炙甘草组成。前方以补血调血为主；后方重在滋液育阴，柔肝息风。若五心烦热，加白薇、青蒿、黄连、淡竹叶；若阴虚多汗、时时欲脱，加人参、沙参、麦冬、五味子；若气虚自汗，加黄芪、浮小麦；若疾病日久，阴血不足，气虚血滞，瘀血阻络，加黄芪、丹参、川芎、赤芍、鸡血藤，或用补阳还五汤；若虚风内动，肢体拘急挛缩，重用养阴润筋之品，加全蝎、天麻、钩藤。（一）辨证要点1.辨外感与内伤一般来说，外感致痉多有恶寒、发热、脉浮等表证，即使热邪直犯，可无恶寒，但必有发热。内伤致痉多无恶寒发热之象。2.辨虚证与实证颈项强直，牙关紧闭，角弓反张，四肢抽搐频繁有力而幅度较大者，多属实证；手足蠕动，或抽搐时休时止，神疲倦怠者，多属虚证。（二）治法方药急则治其标、缓则治其本，是痉证治疗的基本原则，切勿滥用镇肝息风之品。外感发痉以邪实为主，当祛其邪，常用祛风散寒、清热除湿、豁痰开窍等治法。内伤发痉以本虚为主，当扶正，治疗以滋阴养血、舒筋解痉等为主。痉证多起病急，发展迅速。若见有口张目瞪、昏昧无知、戴眼反折、遗尿、汗出如油如珠等，均属预后不良的征象。若痉证除项背强直、四肢抽搐、角弓反张外，还可见恶寒发热、肢体酸重、高热心烦等，乃外感风、寒、湿、热等所致，常用祛风、散寒、除湿、清热等法治疗。若痉证见头晕目眩、神疲乏力、气短自汗等症状，乃气血亏虚所致，病属内伤致痉，常用四物汤或八珍汤以益气养血、柔筋止痉。必要时需配伍息风止痉之药，实证可用羚角钩藤汤等平肝息风止痉，虚证可用大定风珠等柔肝息风止痉；临证中还当根据病理转化兼顾其变证。1.诊断之要，首先必须详辨外感与内伤、虚证与实证。外感发痉多属实证；内伤发痉多为虚证。另外可从其发作的程度、频度、幅度辨别虚实。外感风、寒、湿、热之邪，热盛伤津，筋脉失养，多为正虚邪实，虚实夹杂证。痉证日久，邪盛伤正，出现气血阴液亏虚，可由实证转为虚证，或虚中夹实证。虚证日久，脏腑功能失调，气血运行不畅，亦可产生痰浊、瘀血，因虚致实。失治、误治，病情进一步发展，可出现阴阳气血衰败，肝脾心肾俱损之危证、重证。血常规、脑脊液等实验室检查和CT、MRI等影像学检查，可以明确疾病的诊断。2.治疗之法，外感者当先祛其邪，宜祛风、散寒、除湿；若邪热入里，消灼津液，当泄热存阴。内伤者以滋阴养血为大法。此外，肝主筋，主风主动，故痉证治疗在辨证用药的基础上，常酌加天麻、钩藤、石决明、代赭石、蜈蚣、全蝎等平肝息风止痉之品。还应尽早明确疾病的诊断，积极进行有效的病因治疗。如对各种高热致痉，应积极查找引起高热的原因，并针对原发疾病采取有效的防治措施。流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎等各种急性热病在疾病的发展过程中，均可出现项背强急、四肢抽搐、角弓反张等痉证的表现，此时应充分发挥中西医各自的优势，积极治疗原发病，防止病情恶化。3.痉证发病常有先兆，应积极采取措施预防。一旦发生痉证，则应积极救治患者的生命。病情较轻者，可根据辨证给予相应的方药口服；如病情较重、较急者，即服用安宫牛黄丸、至宝丹或紫雪丹，并采取相应的急救措施，以免贻误病情。首先，针对痉证的危险因素采取预防性干预措施，如劳逸结合、锻炼身体、增强体质、防止外邪侵袭和外伤感染等，以减少痉证的发生风险。痉证发病前往往有先兆表现，应密切观察，若发现双目不瞬、眼球活动不灵活、口角肌肉抽动，即可用水牛角、钩藤、全蝎、僵蚕等止痉药物急煎顿服，或配合针刺治疗，防止痉证发作。其次，痉证患者多属急重症，宜采取针对性调护措施，包括：①病床需平整松软，并设床栏；发病时应尽量减少搬动患者。②病室保持安静、光线柔和，减少噪音刺激，以免惊扰患者。③急性发作时注意保护舌体和防止窒息，保持呼吸道通畅；清除假牙及呼吸道异物，以防堵塞气道。④对频繁肢体抽动者，要避免强行按压或捆绑，防止骨折。⑤因高热发痉者需给予降温处理，并确保水分的补充，促进痉证的恢复。痉证是以项背强直、四肢抽搐，甚至角弓反张为主要特征的危急重症。病因以外邪壅络、热盛津伤、痰瘀壅滞、阴血亏虚等为主。病机多从筋脉失于濡养立论。病位在筋脉，由肝所主，与心、脾、肾等脏腑密切相关。通常外感发痉多属实证，治当先祛其邪，根据其外感邪气的不同，可分别用祛风散寒、燥湿和营、泄热存阴、清肝潜阳、清泄胃热、清心透营、豁痰化瘀法治之。内伤致痉多属虚证，当先扶正。临床上阴伤血少致痉者多见，因此治疗时滋阴养血是不可忽视的一环。同时，要重视痉证的防治，见到高热、失血的病证，要及时清热、滋阴、养血止血，防止痉证的发生。蒲辅周在治疗乙型脑炎痉厥抽风时，根据“热甚生风，热解则风自息”和“热邪劫阴，累及肝肾，木劲动风，镇肝即可息风”的经验，提出临床上凡因壮热不解，邪窜心包，见神昏谵语或不语、手足抽搐、角弓反张、舌苔黄焦；或兼痰热壅闭，脉络不通而抽风者，可用局方至宝丹、钩藤息风散之类，清热解毒、化痰通络，热退痰清而风自宁。若热邪深入，津液被劫，或在少阴，或在厥阴，风动作搐者，均宜用复脉汤之类，使阴复则肝肾有自主而风亦自平息。若邪踞下焦，消灼真阴而为厥者，宜用小定风珠以柔肝息风。若邪去八九，真阴仅存一二，或因误表，或因妄攻，神倦瘛疭、脉虚气弱、舌绛苔少、时时欲脱者，宜用大定风珠以填阴潜阳。王永炎认为疫痉具有“急”“速”“危”“残”的特点，并总结出四大诊疗心得：①诸般证治，宜分轻重。②审因论治，解毒为要。③气机升降，毋忘祛湿。④毒热内郁，注重下法。指出疫痉病急证险，变化迅速，宜及时清解热毒。暑湿常相兼为患，宜在早期配伍藿香、佩兰等芳香化湿药；中期配伍石菖蒲、苍术等化湿开窍药；后期宜利湿通络与养阴清热同用，使疾病向愈。本病初起即见高热、烦渴等里热亢盛的气分证或气营两燔和热陷营血证，是由于“热”“痰”“风”三者交织，以致热盛生风，炼液生痰，痰盛生惊。其中热邪是产生风与痰的根本，故有“治风先治惊，治惊先治痰，治痰先治热”之说，因此，运用清热通腑法清除温邪热毒为第一要务。《素问·生气通天论》：“因于湿，首如裹。湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。”《金匮要略·痉湿暍病脉证治》：“太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉。太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉。”“太阳病，其证备，身体强，然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之。”“太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。”“痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齿，可与大承气汤。”《景岳全书·痉证》：“愚谓痉之为病，强直反张病也。其病在筋脉，筋脉拘急，所以反张；其病在血液，血液枯燥，所以筋挛。”“盖凡以暴病而见反张戴眼、口噤拘急之类，皆痉病也。”“故治此者，必当先以气血为主，而邪甚者，或兼治邪。若微邪者，通不必治邪。盖此证之所急者在元气，元气复而血脉行，则微邪自不能留，何足虑哉!”第三节痿证痿证是以肢体筋脉弛缓，软弱无力，不能随意运动，或伴有肌肉萎缩的一种病证。临床以下肢痿弱较为常见，亦称“痿躄”。“痿”是指机体痿弱不用；“躄”是指下肢软弱无力，不能步履之意。西医学中的吉兰-巴雷综合征、重症肌无力、运动神经元疾病、脊髓病变、肌肉病变、周期性瘫痪等均属于本病范畴，可参照本节辨证论治。春秋战国时期，即有相关论著阐述痿证的病名、病因病机、病证分类及治疗原则。“痿”之病名首见于《素问·痿论》，该篇指出本病的主要病机是“肺热叶焦”，肺燥不能输精于五脏，因而五体失养，肢体痿软；还将痿证分为皮、脉、筋、骨、肉五痿，以示病情的浅深轻重以及与五脏的关系。在发病原因上，《素问·痿论》指出了“热伤五脏”“思想无穷”“焦虑太过”“有渐于湿”及远行劳倦、房劳太过等；《素问·生气通天论》又指出：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。”认为湿热也是痿证的成因之一。在治疗上，《素问·痿论》提出“治痿者独取阳明”的基本原则。隋唐至北宋时期，将痿列入风门，且较少进行专题讨论。直到金元，张子和《儒门事亲·指风痹痿厥近世差玄说》把风、痹、厥与痿证进行了鉴别，强调“痿病无寒”，认为痿证的病机是“由肾水不能胜心火，心火上烁肺金。肺金受火制，六叶皆焦，皮毛虚弱，急而薄著，则生痿躄。”其临床表现“四末之疾，动而或劲者为风，不仁或痛者为痹，弱而不用者为痿，逆而寒热者为厥，此其状未尝同也。”朱丹溪承张子和之说，力纠“风痿混同”之弊，提出了“泻南方，补北方”的治疗原则，“泻南方则肺金清而东方不实……补北方则心火降而西方不虚”，在具体辨证方面又有湿热、湿痰、气虚、瘀血之别，对后世影响颇深。明清以后，对痿证的辨证论治日趋完善。明·张介宾《景岳全书·痿证》指出，痿证实际上并非尽是阴虚火旺，认为“元气败伤，则精虚不能灌溉，血虚不能营养者，亦不少矣。若概从火论，则恐真阳亏败，及土衰水涸者，有不能堪，故当酌寒热之浅深，审虚实之缓急，以施治疗，庶得治痿之全。”《临证指南医案·痿》清·邹滋九按曰：“肝肾肺胃四经之病。”痿证的发生主要因感受温毒、湿热浸淫、饮食毒物所伤、久病房劳、跌仆瘀阻等，引起五脏受损，精津不足，气血亏耗，进而肌肉筋脉失养，发为痿证。1.感受温毒温热毒邪内侵，或病后余邪未尽，低热不解，或温病高热持续不退，皆令内热燔灼，伤津耗气，肺热叶焦，津伤失布，不能润泽五脏，五体失养而痿弱不用。2.湿热浸淫久处湿地或冒雨涉水，感受外来湿邪，湿热浸淫经脉，营卫运行受阻；或郁遏生热，或痰热内停，蕴湿积热，导致湿热相蒸，浸淫筋脉，气血运行不畅，致筋脉失于滋养而成痿。正如《素问·痿论》所言：“有渐于湿，以水为事，若有所留，居处相湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿。”3.饮食毒物所伤素体脾胃虚弱，或饮食不节，劳倦思虑过度，或久病致虚，中气受损，脾胃受纳、运化、输布水谷精微的功能失常，气血津液生化之源不足，无以濡养五脏，以致筋骨肌肉失养；脾胃虚弱，不能运化水湿，聚湿成痰，痰湿内停，客于经脉；或饮食不节，过食肥甘，嗜酒辛辣，损伤脾胃，运化失职，湿热内生，均可致痿。此外，服用或接触毒性药物，损伤气血经脉，经气运行不利，脉道失畅，亦可致痿。4.久病房劳先天不足，或久病体虚，或房劳太过，伤及肝肾，精损难复；或劳役太过而伤肾，耗损阴精，肾水亏虚，筋脉失于灌溉濡养。5.跌仆瘀阻跌打损伤，瘀血阻络，新血不生，经气运行不利，脑失神明之用，发为痿证；或产后恶露未尽，瘀血流注于腰膝，以致气血瘀阻不畅，脉道不利，四肢失其濡润滋养。痿证的主要病机概而论之，有感受温毒、湿热浸淫、饮食毒物所伤、久病房劳、跌仆瘀阻五端，可在一定条件下相互影响、相互转化，引起五脏受损，精津不足，气血亏耗，肌肉筋脉失养，而发痿证。肺热叶焦，精津失其宣布，久则五脏失濡而致痿；热邪内盛，肾水下亏，水不制火，则火灼肺金，又可加重肺热津伤；脾虚不运与湿热蕴积也可互为因果；湿热亦能下注于肾，伤及肾阴；温热毒邪，灼伤阴津，或湿热久稽，化热伤津，易致阴津耗损；脾胃虚弱，运化无力，又可津停成痰，痹阻经脉，也发本病。临床上，五端之间常互相影响，或兼见，或同病。其病变部位在筋脉、肌肉，与肝、肾、肺、脾胃最为密切。本病的病机演变常见于本虚标实之间。一般而言，本病以热证、虚证为多，虚实夹杂者亦不少见。外感温邪、湿热所致者，病初阴津耗伤不甚，邪热偏重，故属实证；但久延肺胃津伤，肝肾阴血耗损，则由实转虚，或虚实夹杂。内伤致病，脾胃虚弱，肝肾亏损，病久不已，气血阴精亏耗，则以虚证为主，但可夹湿、夹热、夹痰、夹瘀，表现本虚标实之候。故临床常呈现因实致虚、因虚致实和虚实错杂的复杂病机。此外，久痿虚极，脾肾精气虚败，病情危笃。足少阴脉贯行舌根，足太阴脉上行夹咽，连舌本，散于舌下。脾肾精气虚损则舌体失去支持，脾气虚损，无力升清，肾气虚衰，宗气不足，可见舌体瘫软、呼吸和吞咽困难等凶险之候。凡此种种，都是痿证的并病或变证，可参考虚劳、喘证等章节辨治。（一）诊断1.肢体筋脉弛缓不收，下肢或上肢，一侧或双侧，软弱无力，甚则瘫痪，部分患者伴有肌肉萎缩。2.由于肌肉痿软无力，可有睑废、视歧、声嘶低喑、抬头无力等症状，甚则影响呼吸、吞咽。3.部分患者发病前有感冒、腹泻病史，有的患者有神经毒性药物接触史或家族遗传史。脑脊液检查、肌电图、肌肉活组织检查、血清酶学检测、乙酰胆碱受体抗体检查，有助于明确诊断。头颅MRI或CT检查，有助于疾病的鉴别诊断。（二）鉴别诊断1.偏枯　偏枯亦称半身不遂，是中风症状，病见一侧上下肢偏废不用，常伴有语言謇涩、口舌歪斜，久则患肢肌肉枯瘦。其瘫痪是由于中风而致，二者临床不难鉴别。2.痹证　痹证后期，由于肢体关节疼痛，不能运动，肢体长期废用，亦有类似痿证之瘦削枯萎者。但痿证肢体关节一般不痛；痹证则均有疼痛。其病因病机、治法也不相同，应予鉴别。1.肺热津伤临床表现：发病急，病起发热，或热后突然出现肢体软弱无力，可较快发生肌肉瘦削，皮肤干燥，心烦口渴，咳呛少痰，咽干不利，小便黄赤或热痛，大便干燥；舌质红，苔黄，脉细数。治法：清热润燥，养阴生津。代表方：清燥救肺汤。本方由桑叶、石膏、麦冬、人参、甘草、胡麻仁、阿胶、杏仁、枇杷叶组成。若身热未退、高热、口渴有汗，可重用生石膏，加金银花、连翘、知母；咳嗽痰多，加瓜蒌、桑白皮、川贝母；咳呛少痰、咽喉干燥，加桑白皮、天花粉、芦根；身热已退，兼见食欲减退、口干咽干较甚，宜用益胃汤加石斛、薏苡仁、山药、麦芽。2.湿热浸淫临床表现：起病较缓，逐渐出现肢体困重，痿软无力，尤以下肢或两足痿弱为甚，兼见微肿，手足麻木，扪及微热，喜凉恶热，或有发热，胸脘痞闷，小便赤涩热痛；舌质红，舌苔黄腻，脉濡数或滑数。治法：清热利湿，通利经脉。代表方：二妙丸。本方由黄柏、苍术组成。可酌加当归尾、牛膝、防己、萆薢、龟甲以增强功效。若胸脘痞闷、肢重且肿，加厚朴、茯苓、枳壳、陈皮；夏令季节，加藿香、佩兰；身热肢重，小便赤涩热痛，加忍冬藤、连翘、蒲公英、赤小豆；两足焮热、心烦口干、舌质红或中剥、脉细数，可去苍术，重用龟甲，加玄参、山萸肉、生地黄；若兼有瘀血阻滞者，肌肉顽痹不仁、关节活动不利或有痛感、舌质紫暗、脉涩，加丹参、鸡血藤、赤芍、当归、桃仁。3.脾胃虚弱临床表现：起病缓慢，肢体软弱无力逐渐加重，神疲肢倦，肌肉萎缩，少气懒言，纳呆便溏，面色萎黄无华，面浮；舌淡苔薄白，脉细弱。治法：补中益气，健脾升清。代表方：参苓白术散。本方由人参、白术、茯苓、甘草、山药、莲肉、扁豆、砂仁、薏苡仁、桔梗、大枣组成。若脾胃虚者，易兼夹食积不运，酌佐谷麦芽、山楂、神曲；气血虚甚者，重用黄芪、党参、当归，加阿胶；气血不足兼有血瘀，唇舌紫暗、脉兼涩象者，加丹参、川芎、川牛膝；中气不足，可用补中益气汤。4.肝肾亏损临床表现：起病缓慢，渐见肢体痿软无力，尤以下肢明显，腰膝酸软，不能久立，甚至步履全废，腿胫大肉渐脱，或伴有眩晕耳鸣，舌咽干燥，遗精或遗尿，或妇女月经不调；舌红少苔，脉细数。治法：补益肝肾，滋阴清热。代表方：虎潜丸。本方由熟地黄、龟甲、虎骨（用狗骨代）、白芍、知母、黄柏、锁阳、陈皮、干姜组成。若兼有神疲、怯寒怕冷、阳痿早泄、尿频而清、妇女月经不调、脉沉细无力，不可过用寒凉以伐生气，去黄柏、知母，加仙灵脾、鹿角霜、紫河车、附子、肉桂；若见面色无华或萎黄、头昏心悸，加黄芪、党参、何首乌、龙眼肉、当归；腰脊酸软，加续断、补骨脂、狗脊；热甚者，可去锁阳、干姜，或服用六味地黄丸加牛骨髓、鹿角胶、枸杞子；阳虚畏寒，脉沉弱，加右归丸加减。5.脉络瘀阻临床表现：久病体虚，四肢痿弱，肌肉瘦削，手足麻木不仁，四肢青筋显露，可伴有肌肉活动时隐痛不适，舌痿不能伸缩，舌质暗淡或有瘀点瘀斑，脉细涩。治法：益气养营，活血行瘀。代表方：圣愈汤合补阳还五汤。圣愈汤由熟地黄、白芍、川芎、党参、黄芪、当归组成；补阳还五汤由黄芪、当归尾、赤芍、地龙、川芎、红花、桃仁组成。前方益气养血为主，后方重在补气活血通络。若手足麻木、舌苔厚腻者，加橘络、木瓜；下肢痿软无力，加杜仲、锁阳、桑寄生；若见肌肤甲错、形体消瘦、手足痿弱，为瘀血久留，可用圣愈汤送服大黄?虫丸。（一）辨证要点1.辨脏腑病位痿证初起，症见发热、咳嗽、咽痛，或在热病之后出现肢体软弱不用者，病位多在肺；凡见四肢痿软、食少便溏、面浮、下肢微肿、纳呆腹胀，病位多在脾胃；凡以下肢痿软无力明显，甚则不能站立、腰脊酸软、头晕耳鸣、遗精阳痿、月经不调、咽干目眩，病位多在肝肾。2.审标本虚实因感受温热毒邪或湿热浸淫者，多急性发病，病程发展较快，属实证。热邪最易耗津伤正，故疾病早期就常见虚实错杂。先天禀赋不足，内伤积损，久病不愈，主要为肝肾阴虚和脾胃虚弱，多属虚证，可兼夹郁热、湿热、痰浊、瘀血，而虚中有实。跌打损伤，瘀阻脉络；或痿证日久，气虚血瘀，也属常见。（二）治法方药痿证的治疗，虚证以扶正补虚为主。肝肾亏虚者，宜滋养肝肾；脾胃虚弱者，宜益气健脾。实证宜祛邪和络。肺热伤津者，宜清热润燥；湿热浸淫者，宜清热利湿；瘀阻脉络者，宜活血行瘀。虚实兼夹者，又当兼顾之。多数患者经过早期积极治疗，可逐渐缓解。但也有部分患者留有四肢无力、肌肉萎缩、吞咽困难、呼吸困难等后遗症，辨证多见虚实夹杂，治宜攻补兼施。如痿证可见腰以下痿软、瘫痪不能动，为湿热侵袭下焦，肾精亏虚所致，常用加味三妙丸，以清利湿热、填精益髓。若吞咽困难、呼吸困难为胸中大气下陷所致，常用升陷汤，以升阳举陷。1.诊断之要，除四诊合参外，还应及时借助头颅MRI或CT、脑脊液检查、肌电图等理化检查，明确现代医学疾病诊断分类。对于病情危重者，可以采用中西医结合方法治疗，这对阻止疾病继续发展及挽救患者生命较为重要。2.治疗之法，需辨证施治而非偏用一法。众家皆谓“治痿独取阳明”，临床不论选方用药、针灸取穴，都应重视补益脾胃，或清胃火、祛湿热，以调理脾胃。然临床宜辨证施治，气虚治阳明，肾虚宜补益先天，夹痰、夹瘀者，治疗时还当配合化痰、祛瘀等法。既要注意祛邪勿伤正，补虚扶正时亦当防止恋邪助邪。3.临证之师，当参悟古今。金元时期，朱丹溪指出痿证病因“有热、湿痰、血虚、气虚”，明确提出痿证“不可作风治”。明·张介宾《景岳全书·痿证》强调“非尽为火证……而败伤元气者亦有之”，并强调精血亏虚致痿。清·叶天士《临证指南医案·痿》邹滋九按：“肝肾肺胃四经之病。”可见，本节论述痿证的辨证论治主要是调理脾、胃、肾诸脏，亦可参悟其他文献，不断完善治法方药。首先，针对病因预防，痿证的发生常与居住湿地、感受温热湿邪有关，因此，要避居湿地，防御外邪侵袭。另外，注意精神调养，清心寡欲，锻炼身体，增强体质，避免过劳，生活规律，饮食宜清淡、富有营养，忌油腻辛辣，对促进痿证康复亦具重要意义。其次，患者发病病情危重，卧床不起、吞咽呛咳、呼吸困难者，要常翻身拍背，鼓励患者排痰，以防止痰湿壅肺或发生褥疮。对瘫痪者，应注意患肢保暖，保持肢体功能体位，防止肢体挛缩或关节僵硬，有利于日后功能恢复。由于肌肤麻木、感觉障碍，在日常生活与护理中，应避免冻伤或烫伤。痿证是指肢体痿弱无力、不能随意运动的一类病证。病因以感受温毒、湿热浸淫、饮食毒物所伤、久病房劳、跌仆瘀阻等为主。病机以肺燥、脾虚、湿盛、湿热、阴亏、瘀阻互为因果立论。病位在肌肉、筋脉，与肝、肾、肺、脾胃密切相关。痿证的证候以虚为本，或虚实错杂。临床治疗时要结合标本虚实传变，扶正主要是调养脏腑、补益气血阴阳，祛邪重在清利湿热与温热毒邪。在治疗过程中还要兼顾运行气血，以通利经络、濡养筋脉。本病常于早期病情恶化，宜及时采取救治措施，精心护理。同时，在早期还要积极治疗，以减少复发率，降低病死率和病残率。当代治疗痿证（重症肌无力）的临床经验当以补益脾肾法为最著。邓铁涛教授以重补脾胃，益气升陷，兼治五脏为治疗本病之大法；自拟方强肌健力饮（黄芪、五爪龙、党参、白术、当归、升麻、柴胡、陈皮、甘草），随证加减；功能补脾益气、强肌健力，临床疗效确切。李庚和教授通过临床科研设计，观察重症肌无力患者，并予辨证论治。即脾虚气弱，补中益气汤升举法主之，基本方为黄芪、党参、柴胡、升麻、白术、陈皮、当归、大枣、甘草；脾肾气阴两虚型，以左归丸合益气滋阴之品主之；脾肾阳虚型，以右归丸合益气温阳之品主之。经治疗，总有效率达95%以上。此外，李庚和教授注重整体观念，认为本病为慢性过程，缠绵几年乃至几十年。多数病例肌群损害转向严重或广泛发展，从脾肾波及其他脏器，必须抓住疾病进展情况，分清主次进行治疗。《素问·痿论》：“黄帝问曰：五脏使人痿，何也？岐伯对曰：肺主身之皮毛，心主身之血脉，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，肾主身之骨髓。故肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄，著则生痿躄也。心气热，则下脉厥而上，上则下脉虚，虚则生脉痿，枢折挈，胫纵而不任地也。肝气热，则胆泄口苦，筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿。脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿。肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿……论言治痿者，独取阳明，何也？岐伯曰：阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。冲脉者，经脉之海也，主渗灌溪谷，与阳明合于宗筋，阴阳总宗筋之会，会于气街，而阳明为之长，皆属于带脉而络于督脉，故阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。”《证治汇补·痿躄》：“湿痰痿者，肥盛之人，血气不能运动其痰，致湿痰内停，客于经脉，使腰膝麻痹，脉来沉滑，故膏粱酒湿之故，所谓土太过，令人四肢不举是也。”《临证指南医案·痿》邹滋九按：“夫痿证之旨，不外乎肝、肾、肺、胃四经之病。盖肝主筋，肝伤则四肢不为人用，而筋骨拘挛；肾藏精，精血相生，精虚则不能灌溉诸末，血虚则不能营养筋骨；肺主气，为清高之脏，肺虚则高源化绝，化绝则水涸，水涸则不能濡润筋骨。阳明为宗筋之长，阳明虚则宗筋纵，宗筋纵则不能束筋骨以流利机关，此不能步履，痿弱筋缩之症作矣。”第四节颤证颤证是以头部或肢体摇动、颤抖，不能自制为主要临床表现的一种病证。轻者表现为头摇动或手足微颤，重者可见头部振摇、肢体颤动不止，甚则肢节拘急、失去生活自理能力。西医学中的震颤麻痹、肝豆状核变性、小脑病变的姿势性震颤、原发性震颤、甲状腺功能亢进等，具有颤证临床特征的锥体外系疾病和某些代谢性疾病，均属本病范畴，可参照本节辨证论治。本病又称“振掉”“颤振”“震颤”。《黄帝内经》虽无颤证病名，但对本病已有认识。如《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝。”其“掉”字，即含震颤之义。《素问·脉要精微论》有“骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣”之论；《素问·五常政大论》又有“其病摇动”“掉眩巅疾”“掉振鼓栗”等，阐述了本病以肢体摇动为其主要症状，属风象，与肝、肾有关，为后世对颤证的认识奠定了基础。至明代，楼英在《医学纲目·颤振》中，肯定了《黄帝内经》肝风内动的观点，扩充了病因病机内容，阐明了风寒、热邪、湿痰均可作为病因而生风致颤，并指出本病与瘛疭有别。明·王肯堂《证治准绳·颤振》中论述了本病的发病特点、预后和治疗，并指出本病以中老年居多。明·孙一奎《赤水玄珠·颤振门》又提出气虚、血虚均可引起颤证，治法为“气虚颤振，用参术汤”“血虚而振，用秘方定心丸”，上述治法至今仍有临床价值。至清代，张璐《张氏医通·颤振》明确指出颤证与瘛疭的区别，认为本病多因风、火、痰、虚所致，并载列相应的治疗方药十余首，使本病的理法方药认识日趋充实。颤证的发生主要因年老体虚、情志过极、饮食不节、劳逸失当等，引起风阳内动，或痰热动风，或瘀血夹风，或虚风内动，或肾精气血亏虚，进而筋脉失养或风邪扰动筋脉而发为颤证。1.年老体虚中年之后，脾胃渐损，肝肾亏虚，精气暗衰，筋脉失养；或禀赋不足，肾精虚损，脏气失调；或罹患沉疴，久病体弱，脏腑功能紊乱，气血阴阳不足，筋脉失养，虚风内动。2.情志过极情志失调，郁怒忧思太过，脏腑气机失于调畅。郁怒伤肝，肝气郁结不畅，气滞而血瘀，筋脉失养；或肝郁化火生风，风阳暴张，窜经入络，扰动筋脉；若思虑太过，则损伤心脾，气血化源不足，筋脉失养；或因脾虚不运，津液失于输布，聚湿生痰，痰浊流窜，扰动筋脉。3.饮食不节恣食膏粱厚味或嗜酒成癖，损伤脾胃，聚湿生痰，痰浊阻滞经络而动风；或滋生内热，痰热互结，壅阻经脉而动风；或因饥饱无常，过食生冷，损伤脾胃，气血生化乏源，致使筋脉失养而发为颤证。4.劳逸失当行役劳苦，动作不休，使肌肉筋膜损伤疲极，虚风内动；或贪逸少动，使气缓脾滞而气血日减；或房事劳欲太过，肝肾亏虚，阴血暗损，筋脉失于调畅，阴虚风动，发为颤证。颤证的主要病机概而论之，有风、火、痰、瘀四端，在一定条件下相互影响，相互转化，引起气血阴精亏虚，不能濡养筋脉；或痰浊、瘀血壅阻经脉，气血运行不畅，筋脉失养；或热甚动风，扰动筋脉，而致肢体拘急颤动而发颤证。本病的病变部位在筋脉，与肝、肾、脾等脏关系密切。本病的病机演变常见于本虚标实。本为气血阴阳亏虚，其中以阴津精血亏虚为主；标为风、火、痰、瘀为患。标本之间密切联系，风、火、痰、瘀可因虚而生，诸邪又进一步耗伤阴津气血。风、火、痰、瘀之间也相互联系，甚至可以互相转化，如阴虚、气虚可转为阳虚，气滞、痰湿也可化热等。颤证日久可导致气血不足、络脉瘀阻，出现肢体僵硬、动作迟滞乏力的现象。（一）诊断1.头部及肢体颤抖、摇动、不能自制，甚者颤动不止、四肢强急。2.常伴动作笨拙、活动减少、多汗流涎、语言缓慢不清、烦躁不寐、神识呆滞等症状。3.多发生于中老年人，一般呈隐匿起病，逐渐加重，不能自行缓解。部分患者发病与情志有关，或继发于脑部病变。颅脑CT、MRI、PET或SPECT等影像学检查，有助于因脑部疾病引起颤证的诊断。眼底角膜色素环（K-F环）检查，血铜、尿铜的测定和肝功能的检查，有助于因铜代谢异常性疾病引起颤证的诊断。检测T3、T4及甲状腺功能，有助于内分泌疾病的诊断。（二）鉴别诊断瘛疭瘛疭即抽搐，多见于急性热病或某些慢性疾病急性发作，抽搐多呈持续性，有时伴短阵性间歇，手足屈伸牵引，弛纵交替。部分患者可有发热、两目上视、神昏等症状，结合病史分析，二者不难鉴别。1.风阳内动临床表现：肢体颤动粗大，程度较重，不能自制，头晕耳鸣，面赤烦躁，易激动，心情紧张时颤动加重，伴有肢体麻木，口苦而干，语言迟缓不清，流涎，尿赤，大便干；舌质红，苔黄，脉弦滑数。治法：镇肝息风，舒筋止颤。代表方：天麻钩藤饮合镇肝息风汤。天麻钩藤饮由天麻、钩藤、生石决明、川牛膝、益母草、黄芩、栀子、杜仲、桑寄生、朱茯神、首乌藤组成；镇肝息风汤由怀牛膝、生赭石、生龙骨、生牡蛎、生龟甲、生杭芍、玄参、天冬、川楝子、生麦芽、茵陈、甘草组成。前方以平肝息风、清热安神为主；后方重在镇肝息风、育阴潜阳、舒筋止颤。若肝火偏盛、焦虑心烦，加龙胆草、夏枯草；痰多者，加竹沥、天竺黄；眩晕耳鸣者，加知母、黄柏、牡丹皮；心烦失眠，加炒枣仁、柏子仁、丹参；颤动不止，加僵蚕、全蝎。2.痰热风动临床表现：头摇不止，肢麻震颤，重则手不能持物，头晕目眩，胸脘痞闷，口苦口黏，甚则口吐痰涎；舌体胖大，有齿痕，舌质红，舌苔黄腻，脉弦滑数。治法：清热化痰，平肝息风。代表方：导痰汤合羚角钩藤汤。导痰汤由半夏、橘红、枳实、茯苓、甘草、制南星、生姜组成；羚角钩藤汤由羚羊角（水牛角代）、桑叶、川贝、鲜生地黄、钩藤、菊花、白芍药、生甘草、鲜竹茹、茯神组成。前方以化痰行气为主；后方重在清热、平肝、息风。若痰湿内聚，胸闷恶心、咯吐痰涎、苔厚腻、脉滑者，加煨皂角、白芥子；震颤较重，加珍珠母、生石决明、全蝎；心烦易怒者，加天竺黄、牡丹皮、郁金；胸闷脘痞，加瓜蒌皮、厚朴、苍术；肌肤麻木不仁，加地龙、丝瓜络、竹沥；神识呆滞，加石菖蒲、远志。3.气血亏虚临床表现：头摇肢颤；面色白，表情淡漠，神疲乏力，动则气短，心悸健忘，眩晕，纳呆；舌体胖大，舌质淡红，舌苔薄白滑，脉沉濡无力或沉细弱。治法：益气养血，濡养筋脉。代表方：人参养荣汤。本方由人参、熟地黄、当归、白芍、白术、茯苓、炙甘草、黄芪、陈皮、五味子、桂心、炒远志组成。若血虚心神失养，心悸、失眠、健忘，加炒枣仁、柏子仁；肢体颤抖、疼痛麻木，加鸡血藤、丹参、桃仁、红花。4.髓海不足临床表现：头摇肢颤，持物不稳，腰膝酸软，失眠心烦，头晕，耳鸣，善忘，老年患者常兼有神呆、痴傻；舌质红，舌苔薄白，或红绛无苔，脉象细数。治法：填精补髓，育阴息风。代表方：龟鹿二仙膏。本方由鹿角、龟甲、人参、枸杞子组成。若肢体颤抖、眩晕较著，加天麻、全蝎、石决明；若阴虚火旺，兼见五心烦热、躁动失眠、便秘溲赤，加黄柏、知母、丹皮、玄参；若肢体麻木、拘急强直，加木瓜、僵蚕、地龙，重用白芍、甘草。5.阳气虚衰临床表现：头摇肢颤，筋脉拘挛，畏寒肢冷，四肢麻木，心悸懒言，动则气短，自汗，小便清长或自遗，大便溏；舌质淡，舌苔薄白，脉沉迟无力。治法：补肾助阳，温煦筋脉。代表方：地黄饮子。本方由干地黄、巴戟天、山萸肉、石斛、肉苁蓉、五味子、肉桂、茯苓、麦冬、炮附子、石菖蒲、远志、生姜、大枣、薄荷组成。若大便稀溏者，加干姜、肉豆蔻；若心悸者，加远志、柏子仁。（一）辨证要点辨清标本虚实本病为本虚标实。肝肾阴虚、气血不足为病之本，属虚；风、火、痰、瘀等病理因素多为病之标，属实。一般震颤较剧、肢体僵硬、烦躁不宁、胸闷体胖、遇郁怒而发者，多为实证；颤抖无力、缠绵难愈、腰膝酸软、体瘦眩晕、遇烦劳而加重者，多为虚证。但病久常标本虚实夹杂，临证需仔细辨别其主次偏重。（二）治法方药本病的初期，本虚之象并不明显，常见风火相煽、痰热壅阻之标实证，治疗当以清热、化痰、息风为主；病程较长，年老体弱，其肝肾亏虚、气血不足等本虚之象逐渐突出，治疗当以滋补肝肾、益气养血、调补阴阳为主，兼以息风通络。由于本病多发于中老年人，常在本虚的基础上导致标实，因此，治疗更应重视补益肝肾，治病求本。颤证属“风病”范畴，临床对各证候的治疗均可在辨证的基础上配合息风之法，而清热、平肝、滋阴、潜阳等也常与息风相伍。常用的药物有钩藤、白蒺藜、天麻、珍珠母、生龙骨、生牡蛎、全蝎、蜈蚣、白僵蚕等。其中虫类药不但息风定颤，且有搜风通络之功。正如叶天士所言：“久病邪正混处其间，草木不能见效，当以虫蚁疏通逐邪。”1.诊断之要，除四诊合参之外，还应及时借助颅脑CT、MRI、血液生化检查等方法，明确现代医学疾病分类诊断，这对于判定疾病预后较为重要。2.治疗之法，需辨证施治而非偏用一法。绝大多数学者认为肝风是颤证的主要致病因素。肝为风木之脏，肝阳上亢，肝火上炎，肝风上扰，夹痰、夹热、夹血瘀阻遏脑窍，神机失用，被认为是本病的重要病机之一。因此，平肝息风是本病治标的有效方法。然而，颤证有因于风热相合，亦有风寒所中者，还有风夹湿痰者，故而治法也各不相同。明·薛己《正体类要》认为颤证源于气血两虚，以八珍汤大补气血治颤证。3.临证之师，当参悟古今。春秋战国时期，《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝。”阐明了肢体摇动属风象，与肝、肾、骨髓密切相关。这一理论，一直被后世所宗。至明代，孙一奎《赤水玄珠·颤振门》又提出气虚、血虚均可引起颤证，治法为“气虚颤振，用参术汤”“血虚而振，用秘方定心丸”。至清代，张璐《张氏医通·颤振》认为本病多因风、火、痰、虚所致。可见，颤证的病因不仅限于肝风，虚、火、痰等致病因素同样重要。首先，增强人体正气，避免和消除导致颤证的各种致病因素。如应注意生活调摄，保持情绪稳定，心情舒畅，避免忧思郁怒等不良精神刺激。若发现患者暴躁、愤怒时，要进行劝慰。在生活起居方面，应尽量使环境保持安静舒适，居处通风良好，避免受风、受热、受潮，生活有规律，节制房事。饮食宜清淡而富有营养，忌暴饮暴食或嗜食肥甘厚味，戒除烟酒等不良嗜好。此外，避免中毒、中风、颅脑损伤对预防颤证的发生有重要意义。其次，调摄护理方面。颤证患者平时注意加强肢体功能锻炼，适当参加力所能及的体育活动，如太极拳、八段锦、内养功等。对颤证较重者，应帮助患者做适量被动运动，按摩肢体，以促进气血的运行；下地行走时，应注意走路姿势、技巧和速度，注意安全。对卧床不起的患者，注意帮助患者翻身，经常进行肢体按摩，以防发生褥疮；一旦发生褥疮，要及时处理，按时换药，保持创口干燥，使褥疮早日愈合。护理应注意详细观察病情，予以辨证施护。颤证是以头部或肢体摇动、颤抖为主要临床表现的病证。病因以年老体虚、情志过极、饮食失宜、劳逸失当等为主。病机多从虚、风、痰、火、瘀立论，病位在筋脉，但与肝、肾、脾、肺等脏腑密切相关。本病病性为本虚标实。对本虚标实、虚实夹杂者，宜标本兼治，灵活变通。本病为难治病证，部分患者呈逐年加重倾向，因此，除药物治疗外，还应重视调摄。当代治疗颤证的临床经验推崇气血学说及补肾法。颜德馨教授治疗颤证推崇气血学说，在古人“血虚生风”的理论基础上创立“血瘀生风”的观点，遵循“疏其血气，令其条达而致和平”的重要治疗原则，主张运用活血化瘀、祛风通络之剂治疗颤证。临床习用王清任的血府逐瘀汤、通窍活血汤化裁，根据患者的表现随症加减，每每能获良效。郑绍周教授认为颤证与痰、瘀有关。痰、瘀不仅是病理产物，还是本病的致病因素。痰、瘀乃因虚而致，多因人至老年肾精渐亏，五脏六腑日衰，阴阳气血不足，使肾无所藏，进而导致气血津液的输布失常。在治疗颤证谨遵《金匮要略》“当以温药和之”的治疗大法，以及补肾活血化痰的临证施治原则。《素问·脉要精微论》：“头者精明之府，头倾视深，精神将夺矣。背者胸中之府，背曲肩随，府将坏矣。腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣……骨者髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣。”《素问·至真要大论》：“筋骨掉眩，清厥，甚则入脾……头顶痛重而掉瘛尤甚，呕而密默，唾吐清液，甚则入肾，窍泻无度。”“客胜则耳鸣掉眩，甚则咳；主胜则胸胁痛，舌难以言。”“诸风掉眩，皆属于肝。”《医碥·颤振》：“颤，摇也，振，战动也，亦风火摇撼之象………风木盛则脾土虚，脾为四肢之本，四肢乃脾之末，故曰风淫末疾。风火盛而脾虚，则不能行其津液，而痰湿亦停聚，当兼去痰……风火交盛者，摧肝丸。气虚者，参术汤。心血虚者，补心丸。挟痰，导痰汤加竹沥。老人战振，定振丸。”第五节腰痛腰痛又称“腰脊痛”，是以腰脊或脊旁部位疼痛为主要表现的病证。其发病有急性和慢性之分。急性腰痛，病程较短，腰部多拘急疼痛、刺痛，脊柱两旁常有明显的按压痛；慢性腰痛，病程较长，时作时止，腰部多隐痛或酸痛。西医学中的腰肌纤维炎、强直性脊柱炎、腰椎骨质增生、腰椎间盘病变、腰肌劳损等腰部病变均属于本病范畴，可参照本节辨证论治。春秋战国时期，《黄帝内经》中首次出现“腰痛”病名及其专篇，对腰痛的病因病机有了较为深入的论述。就病因学发展而言，认为本病的发生与肾精亏虚、外邪侵袭、外伤瘀血、情志内伤等有关。如《素问·脉要精微论》云：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”《素问·五常政大论》云：“太阴司天，湿气下临，肾气上从……当其时反腰椎痛，动转不便。”《素问·刺腰痛》中提及：“衡络之脉，令人腰痛，不可以俯仰，仰则恐仆，得之举重伤腰，衡络绝，恶血归之。”《灵枢·本神》云：“肾盛怒而不止则伤志，志伤则喜忘其前言，腰脊不可以俯仰屈伸。”东汉张仲景首开腰痛辨证论治先河，《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》提出“肾著”这一病名，描述了寒湿腰痛的病因病机及其症状特点，治以甘姜苓术汤。隋唐时期，医家对腰痛的病因病机认识更趋完善，如巢元方《诸病源候论·腰背病诸候》认为腰痛与肾关系密切，肾虚是发病之本，在证候分类上，首先提出急慢性腰痛的分类。孙思邈《备急千金要方·腰痛》载运用补肝肾、祛风湿的独活寄生汤治疗腰痛，至今仍是临床治疗腰痛的著名方剂。宋金元时期，众医家又在《黄帝内经》及唐以前医家论述腰痛的病因病机基础上，加深了对肾虚腰痛、湿热腰痛、寒湿腰痛、瘀血腰痛等的理论认识。陈无择《三因极一病证方论·腰痛叙论》主张：“夫腰痛，虽属肾虚，亦涉三因所致。在外则脏腑经络受邪，在内则忧思恐怒，以至房劳坠堕，皆能致之。”朱丹溪《丹溪心法·腰痛》提出腰痛病因有“肾虚、瘀血、湿热、痰积、闪挫”，首次提出“湿热、痰饮留滞，气血不通，引起腰痛”。明清时期，张介宾《景岳全书》提出腰痛的辨证治疗应辨明虚实，并延续了《黄帝内经》中脏腑病变及情志内伤能够引起腰痛这一观点，认为肝脾病变亦能引起腰痛。秦景明《症因脉治》提出“湿热岁气”可致腰痛。吴谦《医宗金鉴》以歌诀的形式归纳了腰痛的九种病因。李用粹《证治汇补》提出在治疗上要分清“标本缓急”。黄元御《四圣心源》指出：“肾水寒，则脾土必湿，脾土湿则肝木郁，郁则阳气陷，陷而不已，而致腰痛发作。”腰痛的发生主要因外邪侵袭、体虚年老、跌仆闪挫引起经脉受阻，气血不畅；或肾气亏虚，腰府失养；或气血阻滞，瘀血留着，进而痹阻经脉，气血不通，发为腰痛。1.外邪侵袭多由居处潮湿，或劳作汗出当风，衣着单薄，或冒雨着凉，或暑夏贪凉，腰府失护，风、寒、湿、热等六淫之邪乘虚侵入，导致经脉受阻，气血运行不畅而发腰痛。如《素问·六元正纪大论》所云：“感于寒，则病人关节禁固，腰脽痛，寒湿推于气交而为疾也。”2.体虚年老先天禀赋不足，或久病体虚，或年老体衰，或房事不节，以致肾之精气亏虚，无以濡养筋脉而发生腰痛。如《杂病源流犀烛·腰脐病源流》所言：“腰痛，精气虚而即客病也。”3.跌仆闪挫举重抬舁，屏气闪挫，暴力扭转，坠落跌打，或体位不正，用力不当，导致腰部经络气血运行不畅，气血阻滞不通，瘀血留着而发生疼痛。如《景岳全书·腰痛》：“跌仆伤而腰痛者，此伤在筋骨而血脉凝滞也。”腰痛的主要病机概而论之为邪阻经脉，腰府失养。寒为阴邪，其性收引，郁遏卫阳，凝滞营阴，以致腰府气血不通；湿邪侵袭，其性黏滞，留着筋骨肌肉，闭阻气血，阳气不运，以致肌肉筋脉拘急而痛；感受热邪，常与湿合，或湿蕴生热而滞于腰府，经脉不畅而生腰痛。内伤腰痛多因肾之精气亏虚，腰府失养。偏于阴虚则腰府不得濡养，偏于阳虚则腰府不得温煦，故发生腰痛。内外二因，相互影响，风、寒、湿、热诸邪，常因肾虚而乘袭，痹阻经脉，发生腰痛。本病的病变部位在肾，与膀胱经、督脉、带脉和足少阴肾经等经脉密切相关。外感腰痛，起病较急，腰痛明显，常伴有风、寒、湿、热等外邪症状。寒湿者，腰部冷痛重着，转侧不利，静卧病痛不减；湿热者，腰部热痛重着，暑湿天加重，活动后或可减轻。内伤腰痛，多起病隐匿，腰部酸痛，病程缠绵，常伴有脏腑虚损症状，多见于肾虚。诚如《诸病源候论·腰痛候》云：“凡腰痛有五：一曰少阴，少阴申也，七月万物阳气伤，是以腰痛。二曰风痹，风寒着腰，是以痛。三曰肾虚，役用伤肾，是以痛。四曰腰，坠堕伤腰，是以痛。五曰寝卧湿地，是以痛。其汤熨针石，别有正方，补养宣导，今附于后。”本病的病机演变常见于本虚标实之间。外感腰痛，或跌仆损伤多属实证，为邪阻经脉，“不通则痛”。内伤腰痛多属虚证，为肾精亏虚，腰府失养，“不荣则痛”。（一）诊断1.急性腰痛，病程较短，轻微活动即可引起一侧或两侧腰部疼痛加重，脊柱两旁常有明显的按压痛。2.慢性腰痛，病程较长，缠绵难愈，遇劳则剧，按之则舒。可因体位不当、劳累过度、天气变化等因素诱发或加重。3.常有居处潮湿阴冷、涉水冒雨、跌仆闪挫、腰椎劳损或劳累过度等相关病史。腰椎、骶髂关节X线、CT、MRI等检查有助于腰椎病变的诊断。血、尿常规、抗链球菌溶血素“O”、红细胞沉降率、类风湿因子有助于风湿和类风湿疾病的诊断。肾脏影像学检查和尿常规化验有助于肾脏疾病的诊断。妇科检查可排除妇科疾病引起的腰痛，有助于本病的诊断。根据椎管内外病变可将腰痛分为椎管内和椎管外病变两大类。腰椎管内病变，主要包括腰椎间盘膨出、突出、腰椎管狭窄、肿瘤、脊柱结核、多发性硬化症等。椎管外病变，主要是椎管外的组织病变，包括腰脊神经后支源性下腰痛，除此之外尚有急性腰扭伤、慢性腰肌劳损、骨性关节炎、骶骼关节疾病、棘上韧带损伤、强直性脊柱炎、内脏病牵涉痛、盆腔疾患、感染性疾病等在临床上需要鉴别诊断。（二）鉴别诊断1.背痛背痛是指由于身体某组织受伤或怀孕、肥胖、不佳的静态姿势等所致的背膂以上部位出现疼痛的症状。2.尻痛尻痛是尻骶部位的疼痛。3.胯痛胯痛是指尻尾以下及两侧胯部的疼痛。4.肾痹肾痹是指腰背强直弯曲、不能屈伸、行动困难而言，多由骨痹日久发展而成。1.寒湿腰痛临床表现：腰部冷痛重着，转侧不利，静卧病痛不减，寒冷或阴雨天加重；舌质淡，苔白腻，脉沉而迟缓。治法：散寒行湿，温经通络。代表方：甘姜苓术汤。本方由干姜、白术、茯苓、甘草组成。若寒邪偏胜，加附子、川乌、细辛；若湿邪偏胜，加苍术、厚朴、薏苡仁。2.湿热腰痛临床表现：腰部疼痛，重着而热，暑湿阴雨天气加重，活动后或可减轻，身体困重，小便短赤；舌质红，苔黄腻，脉濡数或弦数。治法：清热利湿，舒筋止痛。代表方：四妙丸。本方由黄柏、苍术、牛膝、薏苡仁组成。若小便短赤不利，加栀子、萆薢、车前草；若湿热蕴久，耗伤阴津，加生地黄、知母、女贞子、墨旱莲。3.瘀血腰痛临床表现：腰痛如刺，痛有定处，痛处拒按，日轻夜重，轻者俯仰不便，重者不能转侧；舌质暗紫，或有瘀斑，脉涩。部分患者有跌仆闪挫病史。治法：活血化瘀，通络止痛。代表方：身痛逐瘀汤。本方由桃仁、红花、当归、川芎、香附、没药、五灵脂、地龙、牛膝、秦艽、羌活、甘草组成。若腰痛日久，肾虚者，加杜仲、续断、狗脊、桑寄生；若兼有风湿，身体困重、阴雨天加重，加独活、秦艽；若腰痛引胁，加柴胡、郁金；若有跌仆、扭伤、挫闪病史，加乳香、没药、青皮。4.肾虚腰痛（1）肾阴虚临床表现：腰部隐隐作痛，酸软无力，缠绵不愈，心烦少寐，口燥咽干，面色潮红，手足心热；舌红少苔，脉弦细数。治法：滋补肾阴，濡养筋脉。代表方：左归丸。本方由熟地黄、山茱萸、山药、枸杞、龟甲胶、鹿角胶、菟丝子、牛膝组成。若肾阴不足，相火偏亢，可选用知柏地黄丸或大补阴丸；若虚劳腰痛，日久不愈，阴阳俱虚，阴虚内热者，可选用杜仲丸。（2）肾阳虚临床表现：腰部隐隐作痛，酸软无力，缠绵不愈，局部发凉，喜温喜按，遇劳更甚，卧则减轻，常反复发作，面色白，肢冷畏寒；舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。治法：补肾壮阳，温煦经脉。代表方：右归丸。本方由肉桂、附子、鹿角胶、熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、杜仲、当归组成。若脾气亏虚，甚或脏器下垂者，加黄芪、党参、白术、升麻；若如无明显阴阳偏盛者，可服用青娥丸；若房劳过度而致肾虚腰痛者，可用血肉有情之品调理，如河车大造丸。（一）辨证要点1.辨虚实外感腰痛，多起病较急，腰痛明显，常伴表证，多属实；内伤者，多起病隐袭，腰部酸痛，病程缠绵，常伴有脏腑症状，多属虚；跌仆闪挫所致者，起病急，疼痛部位固定，多属瘀血为患，亦以实证为主。2.辨病理性质腰部冷痛，得热则舒，足寒肢冷，为寒；腰部疼痛重着，难以转侧，身体困重，为湿；腰部热痛，身热汗出，小便热赤，为热；腰痛如刺，痛处拒按，多为闪挫或瘀血。（二）治法方药1.腰痛治疗当分标本虚实。感受外邪属实，宜祛邪通络，根据寒湿、湿热的不同，分别予以温散或清利；外伤腰痛属实，宜活血祛瘀，通络止痛；内伤致病多属虚，宜补肾固本为主；虚实兼见者，宜分清主次轻重，标本兼顾。2.多数腰痛患者经过积极治疗后，可逐渐恢复或缓解；但也有部分患者日久不愈，转化为慢性，迁延难愈。若年高体弱或久病不愈，肝肾虚损，气血亏虚，而兼见腰膝酸软无力、脉沉弱等症，宜独活寄生汤。若瘀血明显，肾阴不足，相火偏亢，可酌用知柏地黄丸或大补阴丸。若虚劳腰痛，日久不愈，阴阳俱虚，阴虚内热者，可选用杜仲丸。若房劳过度而致肾虚腰痛者，可用血肉有情之品调理，如河车大造丸。1.诊断之要，首在分清腰痛之虚实。外伤腰痛属实，宜活血祛瘀、通络止痛，还应借助腰椎X线、CT或MRI等检查，明确虚实，这对于腰痛的辨证治疗是极为重要的。感受外邪属实，宜祛邪通络，根据寒湿、湿热的不同，分别予以温散或清利；内伤致病多属虚，宜补肾固本为主。2.治疗之法，需辨证施治而非偏用一法。如《灵枢·五乱》言：“有道以来，有道以去。”实则泻之，虚则补之，故感于六淫，由外而内侵袭者，由外祛之，或祛风，或散寒，或利湿，或清热；缘于内脏情志，由内而外之者，由内调之，以补肾为主，兼调养气血；中外不相及者，治其主病；两感者，度其虚实，辨其标本，和其五脏，通其六腑，调其荣卫，平其气血，存其津液，顺其气机，以平为期。《万病回春·腰痛》曰：“新痛宜疏外邪、清湿热；久则补肾，兼补气血。”《景岳全书·腰痛》云：“所以凡病腰痛者，多由真阴之不足，最宜以培补肾气为主。其有实邪而为腰痛者，亦不过十中之二三耳。”3.临证之师，当参悟古今而非拘泥教材。《杂病源流犀烛·腰脐病源流》云：“腰痛，肾精气虚而邪客病也。”并指出：“肾虚其本也；风、寒、湿、热、痰饮、气滞、血瘀、闪挫其标也；或从标，或从本，贵无失其宜而已。”因此，治疗腰痛虽以补肾为主，但在外感偏盛时，则应急则治其标，先祛邪，后治本。《古今医统大全·腰痛门》曰：“凡攻补之剂常要相因，标痛甚者，攻击之后须是补养，以固其本，庶无复作之患也。”首先，针对腰痛的危险因素采取预防性干预措施，如避免坐卧湿地；暑季湿热蕴蒸时，亦应避免夜宿室外，贪冷喜凉；应注意保暖，免受风寒湿邪侵袭；涉水冒雨或运动汗出后即应换衣擦身；在日常生活中要保持正确的坐、卧、行体位，劳逸适度，不可强力负重；避免腰部跌仆闪挫以减少腰痛的发生风险。对于已经罹患腰痛的人群，应当积极采取治疗措施，以预防腰痛再次发生。其次，急性腰痛，应及时治疗，愈后注意休息调养，以巩固疗效。慢性腰痛除药物治疗外，注意腰部保暖，或加用腰托固护，避免腰部损伤。避免劳欲太过，防止感受外邪，经常活动腰部，或进行腰部自我按摩、打太极拳等活动，有助于腰痛的康复。腰痛是一种严重危害人体健康的常见病、多发病。病因以外邪侵袭、体虚年老、跌仆闪挫为主。病机为邪阻经脉，腰府失养。病位在肾，与经脉相关。病理因素主要是瘀血、气滞、痰积等。外感腰痛，多起病较急，腰痛明显，常伴表证，多属实；内伤者，多起病隐匿，腰部酸痛，病程缠绵，常伴有脏腑症状，多属虚；跌仆闪挫所致者，起病急，疼痛部位固定，多属瘀血为患，亦以实证为主。腰痛治疗应辨清虚实。感受外邪属实，宜祛邪通络，根据寒湿、湿热的不同，分别予以温散或清利；外伤腰痛属实，宜活血祛瘀、通络止痛；内伤致病多属虚，宜补肾固本为主。治疗本病，应综合治疗。根据病情选用牵拉复位、推拿、针灸、拔罐、理疗、穴位注射、药物外敷、中药离子透入等方法，有助于疾病的治疗与康复。当代治疗腰痛的临床经验当以注重“辨证”和“辨病”相结合，相互印证，遣方用药，提高疗效。刘尚义在实践中认为外感、六淫、劳累外伤、肾精亏损皆可发生腰痛，而“肾虚”是其本，“腰为肾府，肾虚则腰痛”；外伤、劳累、外邪是标，病位在腰脊。腰痛治疗，自应以补肾为主，但不可一味蛮补，辨别外感或内伤后，先治外感，再治内伤。中医补肾方辨证论治，治则立法，以法遣方，据方议药，寓补于通，寓通于补。20世纪60年代初，刘尚义曾听业师黄树曾先生述及，其年少时侍诊陆士谔先生，曾治一腰痛患者，多次用补药收效不满意，后在其方中加羌活一味，竟收显效。以其善通经脉，祛风除湿，补药中伍之，不至留邪为患，此经验，恒用至今。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”《诸病源候论·腰背病诸候》：“劳损于肾，动伤经络，又为风冷所侵，血气击搏，故腰痛也。”《七松岩集·腰痛》：“然痛有虚实之分，所谓虚者，是两肾之精神气血虚也，凡言虚证，皆两肾自病耳。所谓实者，非肾家自实，是两腰经络血脉之中，为风寒湿热之所侵，闪肭挫气之所得，腰内空腔之中，为湿痰瘀血凝滞，不通而为痛，当依据脉证辨悉而分治之。”预览时标签不可点