近年来，随着糖尿病发病率的不断升高，糖尿病合并细菌性肝脓肿的患者也越来越多。研究表明，糖尿病患者发生肝脓肿的风险是健康人群的3.6-11倍。由于糖尿病患者对感染的易感性高，当发生感染后患者血糖波动变化增大，可引起病情恶化甚至可诱发酮症酸中毒等代谢紊乱。
细菌性肝脓肿是指化脓性细菌侵入肝脏，造成局部肝组织炎症、坏死、液化，脓液积聚而形成的肝内化脓性感染。糖尿病合并细菌性肝脓肿的患者往往临床症状不典型，不能早期诊断、及时治疗，可发生肺脓肿、脑脓肿等全身迁徙性感染灶，继而引发败血症、感染性休克等，严重者甚至死亡。尽管目前对本病的认识、诊断和治疗方法都有所进步，但因诊断不及时等原因，其病死率还较高。
一般在正常人体内，肝脏接受肝动脉和门静脉的双重血液供应，并通过胆道与肠道相通，由于进入肝脏的途径较多，故发生感染的机会也多。但正常情况下肝脏血液循环丰富、单核巨噬细胞的吞噬功能强大，可以杀伤入侵的细菌并阻止其生长，因此不易形成肝脓肿。而糖尿病患者由于免疫功能低下，加上长期高血糖状态，血浆渗透压升高，白细胞的趋化、黏附和吞噬能力降低，单核巨噬细胞及调理素活性下降，导致抗体生成减少，且高血糖有利于组织中细菌的生长繁殖，因此糖尿病患者成为细菌性肝脓肿的高发人群。
细菌侵入肝脏途径主要有：①胆道系统：这是最主要的途径，常因结石或胆道蛔虫造成化脓性胆管炎，脓性胆汁沿胆管上行感染导致肝脓肿。②血行感染：全身任何部位感染均可导致细菌随血液循环进入肝脏。包括肝动脉播散、门静脉扩散等。③淋巴系统：肝脏邻近脏器感染后，细菌可经淋巴回流入肝。④肝外伤：当肝脏发生贯通伤或闭合伤后，肝内血肿易发生感染而形成脓肿。⑤隐源性肝脓肿：一些原因不明的肝脓肿，可能与肝内已存在隐匿病变有关。当机体抵抗力减弱时，隐匿在肝内的病原菌开始繁殖，发生肝脓肿。
细菌性肝脓肿的病原菌较多，最常见为大肠杆菌、厌氧性链球菌、葡萄球菌、变形杆菌等。其中胆源性或经门静脉播散者以大肠杆菌最常见；肝动脉播散者以葡萄球菌多见；多种菌的混合感染往往多于单一菌种的感染。
细菌性肝脓肿是一种严重的消耗性疾病。发热、寒战、右上腹痛为最常见的临床症状。相对于未合并2型糖尿病患者而言，糖尿病合并细菌性肝脓肿患者临床表现不典型，症状更重，诊断和治疗难度较大。
糖尿病合并细菌性肝脓肿患者常常具有以下特点：
①血糖控制较差，空腹血糖及糖化血红蛋白均较高；血浆白蛋白、血红蛋白水平低，提示患者蛋白质代谢紊乱，营养状况较差；
②临床表现不典型，患者虽然病情严重，但体征不明显，大多有发热，但腹痛表现轻微，甚至无腹痛，这可能与糖尿病患者伴发微循环及自主神经损害，感觉迟钝有关。同时由于患者常并发呼吸、泌尿等其它系统感染的表现，从而掩盖或忽略肝脓肿的存在；
③病情复杂多变，感染可诱发酮症酸中毒、高渗昏迷等严重并发症，而且糖尿病患者体内代谢紊乱，导致白细胞的杀菌能力和细胞介导的免疫反应减弱，感染较难控制，症状易反复，甚至合并败血症、感染性休克等严重并发症。
糖尿病合并细菌性肝脓肿患者一般首选腹部彩超检查。但由于约60％的患者自感染到脓肿形成需3周或更长时间，故在疾病早期彩超阴性不可轻易排除肝脓肿，应定时复查B超，同时由于患者往往并发呼吸道、泌尿系等其它系统的感染，从而掩盖或忽略肝脓肿的表现。因此，对于平时血糖控制不良的糖尿病患者在出现发热、畏寒等感染症状，同时伴有肝功能受损，发热不易控制时，尽管没有明确的右上腹痛定位体征或B超、CT检查未发现肝脏脓肿病灶，也应考虑有无合并细菌性肝脓肿的可能，以便早期诊断和治疗。
对于糖尿病并发细菌性肝脓肿的治疗，首先应选用胰岛素把血糖控制在理想范围，并积极治疗酮症酸中毒等并发症。同时联合应用抗生素治疗，待病原菌药敏实验后，再改用适宜有效的抗生素，疗程不宜过短。治疗期间应监测血糖、电解质及酮体，及时观察患者病情变化。此外由于糖尿病患者往往存在自身营养不良，感染消耗大，低蛋白血症较严重，需加强营养支持治疗。对于急性期炎症，感染尚未局限形成液化区以及多发小脓肿宜采用非手术治疗。当抗生素治疗效果不佳时，可以适时选择肝脓肿穿刺引流或者外科手术治疗。
综上所述，糖尿病患者并发细菌性肝脓肿时临床表现不典型，不易早期诊断。且患者炎症反应重，感染较难控制，治疗周期较长。故应早期足量应用有效抗生素、注重控制血糖与控制感染并重，并适时考虑脓肿穿刺引流，尽可能通过保守治疗联合侵入性治疗来改善患者的预后。
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目前我国糖尿病的患病率越来越高，其中60岁以上老年人群中糖尿病检出率高达20.4%，老年糖尿病患者具有病情复杂、症状不典型、易发生低血糖等特点，因此，我们应该对老年糖尿病引起足够的重视。
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《漫话糖尿病》《糖尿病生活百科》
作者简介：刘师伟，医学博士，副主任医师，硕士生导师。山医院
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