▌病例参考
男性，53岁
突发胸痛半天。
患者入院前半天进食后出现胸痛，为心前区压榨样痛，持续不能缓解，来我院急诊就诊，查心电图广泛前壁ST抬高、心肌酶谱未见异常，考虑为急性心肌梗死，给予阿司匹林、氯吡格雷各mg口服，依诺肝素抗凝治疗，并联系我科行急诊介入治疗。
既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史。
吸烟、饮酒史30年，吸烟每日1包，酒量不定，生育1子，否认家族遗传病史。
T：36℃，P：68次／分，R：20次／分，BP：98／66mmHg。一般状况尚好，双肺呼吸音清，未及啰音，心率68次／分，律齐，未及杂音及心包摩擦音，腹软，查体无殊，双下肢不肿。舌淡暗，苔薄白，脉弦细。
肾功能、电解质、心肌酶、凝血功能未见明显异常。
中医诊断：真心痛（气虚血瘀）。西医诊断：冠心病，急性广泛前壁心肌梗死。
患者入院后给予：阿司匹林mg口服，氯吡格雷mg口服，依诺肝素0.4mg皮下注射1次，奥美拉唑40mg静注1次，立普妥20mg1次。
经过治疗后患者胸痛仍有发作，入院后心电图显示Ⅰ、aVL导联T波低平，V1～V6导联ST段抬高，考虑患者为冠心病、急性心肌梗死，高危患者，在征得患者家属同意后决定立即行冠脉造影及支架置入，冠脉造影显示前降支开口处全闭。术中于前降支置入药物支架1枚，术后患者胸痛缓解，术后给予依诺肝素0.4ml，皮下注射，每12小时1次，给予继续抗血小板及抗凝治疗，替罗非班30ml／h，维持24小时。
术后查心电图前壁ST段回落，cTnT、CK，CK‐MB升值峰值后回落，术后氯吡格雷mg，7天后改为75mg；应用依诺肝素0.4ml。每日2次，第7天后停用。出院前超声心动图显示前壁室壁运动稍减弱，LVEF正常；出院后嘱患者继续阿司匹林、氯吡格雷、立普妥等治疗。
一、冠脉造影结果
经桡动脉，JL4造影导管，冠脉造影显示右冠血管正常，前降支开口处全闭，回旋支未见明显狭窄（图‐1）。
二、介入器械
JL4指引导管、ATW导丝、Bibraun2﹒5mm×15mm球囊，CypherSelect3﹒0mm×18mm支架。
三、PCI
JL4指引导管到位左冠口后，经反复尝试，ATW导丝通过前降支闭塞处，经Bibraun2﹒5mm×15mm球囊扩张及血栓抽吸，置入CypherSelect3﹒0mm×18mm支架1枚，20atm释放（图‐2）。
四、中药干预
冠心病属中医“胸痹”“卒心痛”范畴，是由于情志所伤、饮食失节、先天禀赋不足或内伤虚损等原因引起的临床以胸闷、胸痛为主要表现的病证。总结起来以气血阴阳虚实为纲，将其分为心气虚、心肾阳虚、心肾阴虚、阴虚阳亢、气滞血瘀、痰湿内盛等六型，分别予以补益心气、温阳补肾、滋阴补肾、育阴潜阳、理气活血、和中祛痰宣痹通阳等治疗。在辨证论治基础上开展中西医结合治疗，冠心病PCI术前后中医药参与：对ACS患者以PCI术为主，在抗血小板、抗缺血和稳定斑块治疗的基础上，运用中医药分阶段论治，即PCI术前以益气养阴为主并随证加减，术后以益气活血为主并随证加减。初步临床研究证实，ACS中西医结合治疗较单纯西医治疗，能够有效改善临床症状，提高生活质量，促进PCI术后左心室收缩功能的恢复，缩短住院时间，降低人均住院费用，降低PCI术后再狭窄发生率和主要心血管事件发生率。由黄芪、蒲黄、五灵脂三药组成的黄芪失笑汤治疗气虚血瘀型冠心病，可提高西药疗效。可以进一步改善冠心病患者的胸闷、胸痛等症状，提高硝酸甘油停减率，改善心电图、降低D‐二聚体的血浆浓度。
五、随访
随访期间，患者无胸闷、胸痛不适发生。
该患者为冠心病、急性广泛前壁心肌梗死，患者有胸痛发作，心电图提示典型广泛前壁心肌损伤，尽管心肌酶谱、cTnT不升高，但根据目前的诊断标准，患者急性心肌梗死诊断成立。
患者属于高危患者，首先需要强化抗血小板、抗凝治疗，故选择即刻拜阿司匹林mg嚼服及氯吡格雷mg口服，目的是迅速地抑制血小板凝集，并应用依诺肝素（克赛）0.4ml皮下注射。
目前临床试验证实，血运重建是减少急性心肌梗死最有效的办法，同时患者发病时间已超过3小时，与家属沟通后，建议急诊PCI治疗。经桡动脉造影发现患者有非常大的中间支，而未发现前降支，经过反复尝试，找到前降支开口，导丝顺利到达前降支远端，先行血栓抽吸，抽出少量血栓，球囊预扩后，面临如何置入支架的问题，一般来讲，处理前降支开口病变时，如前降支口部有“桥墩”，原则上采用支架精确定位的手术方式，但应考虑到斑块移位的问题；如前降支口部病变没有“桥墩”或斑块已累及左主干，且左主干和前降支直径没有明显差异，可采用支架贯穿左主干和前降支（cross‐over）的手术方式，必要时行对吻球囊扩张。由于患者为急性心肌梗死，结合患者冠脉病变特点，采取支架精确定位的手术方式，术后造影结果尚满意。
介入治疗之后，由于患者属于高危心肌梗死患者，又在关键血管部位置入DES，一旦术后发生支架内血栓，对患者的影响可能是致命性的，所以术后给予强化抗血小板治疗，术后即刻替罗非班静脉滴注，以防急性期支架内血栓的发生，ISAR‐REACT2等研究已证实高危患者加用GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂可使PCI患者得到显著获益。
血运重建手术只是治疗的一个方面，术后长期规范的抗血小板治疗显然非常重要。过早停用抗血小板药物是支架置入术后发生支架内血栓，导致再次心梗的教训是惨重的。中国PCI指南、ACC／AHA重点更新的PCI指南中，明确建议阿司匹林mg嚼服及氯吡格雷75mg口服，每日1次，并可以根据病变特点适当增加剂量，如没有禁忌，阿司匹林终身服用，波立维至少1年，并可考虑延长波立维疗程。根据最近公布的CURRENT‐OASIS7研究结果显示，对于总体人群，使用双倍剂量氯吡格雷与使用标准剂量相比，主要心血管事件发生率并无显著差异（4.2%vs﹒4﹒4%，P＝0.37），但对于PCI人群，使用双倍剂量氯吡格雷可显著降低主要心血管事件发生率（3.9%vs﹒4﹒5%，P＝0.）。PCI人群亚组分析显示，与使用标准剂量相比，使用双倍剂量氯吡格雷能使主要心血管事件率的相对风险显著降低15%，使支架血栓形成率相对风险显著降低42%。而安全性方面，双倍剂量氯吡格雷仅导致轻微的CURRENT定义大出血增加，而TIMI大出血、致死性出血、颅内出血和CABG相关出血方面与标准剂量治疗组无显著差异。因此，该患者术后应用氯吡格雷加倍剂量mg，7天时间，实践证明是安全有效的。最新公布的TYCOON注册研究前瞻性地对药物洗脱支架（DES）患者PCI术后抗血小板治疗持续时间与支架内迟发血栓形成的相关性进行了4年随访研究，结果显示，与波立维治疗12个月相比，DES患者使用波立维24个月，更为显著地预防了支架内迟发血栓形成，显著提高患者累积生存率。
值得讨论的是，患者行手术时距离最后一次依诺肝素应用不足8小时，ACC／AHA指南明确指出从PCI前到整个PCI治疗过程中应维持一致的抗凝治疗。但在我们的实践中，由于担心依诺肝素的抗凝效率，尤其是鞘管内血栓的问题，最后还是在术中应用了普通肝素。根据SYNERGY研究的一项事后分析提示，患者接受PCI时交叉使用普通肝素可能增加出血。这是我们对实践和指南之间比较困惑的地方，这个方面仍需更多的实践或者试验来指导临床。
急性心肌梗死后胃黏膜损伤、消化道出血是常见的并发症，术后应用质子泵抑制剂预防急性胃黏膜损伤导致的出血是十分必要的。
患者属于高危患者，首先需要强化抗血小板、抗凝治疗，故选择即刻拜阿司匹林mg嚼服及氯吡格雷mg口服，目的是迅速地抑制血小板凝集，并应用依诺肝素（克赛）0.4ml皮下注射。
目前临床试验证实，血运重建是减少急性心肌梗死最有效的办法，同时患者发病时间已超过3小时，与家属沟通后，建议急诊PCI治疗。经桡动脉造影发现患者有非常大的中间支，而未发现前降支，经过反复尝试，找到前降支开口，导丝顺利到达前降支远端，先行血栓抽吸，抽出少量血栓，球囊预扩后，面临如何置入支架的问题，一般来讲，处理前降支开口病变时，如前降支口部有“桥墩”，原则上采用支架精确定位的手术方式，但应考虑到斑块移位的问题；如前降支口部病变没有“桥墩”或斑块已累及左主干，且左主干和前降支直径没有明显差异，可采用支架贯穿左主干和前降支（cross‐over）的手术方式，必要时行对吻球囊扩张。由于患者为急性心肌梗死，结合患者冠脉病变特点，采取支架精确定位的手术方式，术后造影结果尚满意。
介入治疗之后，由于患者属于高危心肌梗死患者，又在关键血管部位置入DES，一旦术后发生支架内血栓，对患者的影响可能是致命性的，所以术后给予强化抗血小板治疗，术后即刻替罗非班静脉滴注，以防急性期支架内血栓的发生，ISAR‐REACT2等研究已证实高危患者加用GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂可使PCI患者得到显著获益。
血运重建手术只是治疗的一个方面，术后长期规范的抗血小板治疗显然非常重要。过早停用抗血小板药物是支架置入术后发生支架内血栓，导致再次心梗的教训是惨重的。中国PCI指南、ACC／AHA重点更新的PCI指南中，明确建议阿司匹林mg嚼服及氯吡格雷75mg口服，每日1次，并可以根据病变特点适当增加剂量，如没有禁忌，阿司匹林终身服用，波立维至少1年，并可考虑延长波立维疗程。根据最近公布的CURRENT‐OASIS7研究结果显示，对于总体人群，使用双倍剂量氯吡格雷与使用标准剂量相比，主要心血管事件发生率并无显著差异（4.2%vs﹒4﹒4%，P＝0.37），但对于PCI人群，使用双倍剂量氯吡格雷可显著降低主要心血管事件发生率（3.9%vs﹒4﹒5%，P＝0.）。PCI人群亚组分析显示，与使用标准剂量相比，使用双倍剂量氯吡格雷能使主要心血管事件率的相对风险显著降低15%，使支架血栓形成率相对风险显著降低42%。而安全性方面，双倍剂量氯吡格雷仅导致轻微的CURRENT定义大出血增加，而TIMI大出血、致死性出血、颅内出血和CABG相关出血方面与标准剂量治疗组无显著差异。因此，该患者术后应用氯吡格雷加倍剂量mg，7天时间，实践证明是安全有效的。最新公布的TYCOON注册研究前瞻性地对药物洗脱支架（DES）患者PCI术后抗血小板治疗持续时间与支架内迟发血栓形成的相关性进行了4年随访研究，结果显示，与波立维治疗12个月相比，DES患者使用波立维24个月，更为显著地预防了支架内迟发血栓形成，显著提高患者累积生存率。
值得讨论的是，患者行手术时距离最后一次依诺肝素应用不足8小时，ACC／AHA指南明确指出从PCI前到整个PCI治疗过程中应维持一致的抗凝治疗。但在我们的实践中，由于担心依诺肝素的抗凝效率，尤其是鞘管内血栓的问题，最后还是在术中应用了普通肝素。根据SYNERGY研究的一项事后分析提示，患者接受PCI时交叉使用普通肝素可能增加出血。这是我们对实践和指南之间比较困惑的地方，这个方面仍需更多的实践或者试验来指导临床。
急性心肌梗死后胃黏膜损伤、消化道出血是常见的并发症，术后应用质子泵抑制剂预防急性胃黏膜损伤导致的出血是十分必要的。
