前言
随着现代社会人均寿命的延长、生活模式的改变和各种污染因素的增多，不论是恶性肿瘤还是良性肿块结节均日益增长。论其发病机理，西医五花八门，中医则归结于气郁、痰结、瘀阻，治疗上都要行气、化痰、活血。但之所以会气郁痰结瘀阻，其本质病机是少阴阳虚、阴虚、或阴阳两虚，即阳虚津凝血滞或阴虚津稠血枯，或二者都有。故治疗上行气、化痰、活血必须建立在温阳或滋阴的基础上。本订阅号从今天起，就临床常见的良性积块，包括子宫肌瘤、卵巢囊肿、乳腺增生、前列腺增生、甲状腺结节与甲状腺肿、腮腺复合瘤、肝硬化、淋巴结肿大、脂肪瘤、结石等，通过具体案例进行分析探讨，以期对良性结块的诊治有所裨益。
病案介绍
姓名：冉某，女，29，婚后二年，流1育0。
一诊年11月15日:
发现乳房肿物半年余。半年前体检B超右乳上限发现乳房纤维腺瘤，大小1.2*1.1cm，经病理活检排除恶性病变，然仍恐会癌变，而终致心生烦忧。加之近一年半来虽月月备孕（夫妻双方均查无异常），均未孕育，使忧愁更甚，尤其在月经前3-5天，右乳肿块变大、痛连腋下，忧愁失眠，经尽乳房胀痛与忧愁失眠减轻，但腰酸背楚，乏力气短，怕冷腿软明显，平素性格内向，喜思善虑，月经推后3-5天，经量减少，行经时间缩短，3天即尽，睡眠较差，易感冒，食纳减少，大便易溏，皮肤干燥欠华润。末次月经年9月15日，预计近期月经即将来潮，上述经前不适已出现。舌淡，苔薄白，脉沉弦细，尺弱似无。六经辨证属三阴阳气虚弱、精血不足，更兼痰瘀阻于肝脉之乳癖和不孕症。治分三步，第一步以汤剂舒畅厥阴肝气为主，兼化痰瘀，重点缓解经前不适诸症。第二步汤丸并用以丸为主，以温阳益气为主，兼化痰活血，重点治疗乳房结块，并为受孕种子打下基础。第三步只用丸药，在补益三阴阳气精血的基础上，加化痰活血、软坚散结药，着力消除乳房结块，同时希冀种子。处方：1.经前服：逍遥散加减：柴胡10白芍15当归10熟地15薄荷5炮姜2.5炒白术10菟丝子10麦芽30蒺藜15香附10王不留行10海藻15炙甘草10：7剂；每天一剂，煎煮两次，分三次，饭后温服。2、经尽服：加味四物汤加减：当归10白芍10熟地15炒白术10续断10荆芥穗3山茱萸10鸡血藤30三七粉3（冲服）川芎10炙甘草5：6剂；每天一剂，煎煮二次，分三次，饭后温服。
二诊：年11月29日
末次月经10月18日，药后睡眠改善，胃口见开，记忆力、性能力有所增强，经前经期不适诸症明显减轻，尤其是经前乳房触痛和烦忧心情基本消失，经量见增，四天尽，而怕冷和气短仍非常明显，舌暗淡、苔薄白，脉沉弦细尺弱。此厥阴肝气得舒，肝血得补，但少阴阳气未得温补，太阴脾气未得补续。目前正值排卵期，宜大补少阴，兼补太阴，阴中求阳，稍事疏肝，用右归丸合八珍汤加减：黑顺片15（先煎）桂枝10熟地20山萸肉10山茱萸10山药10杜仲10当归10党参10炒白术10菟丝子15鹿角胶10（烊化）怀牛膝10仙灵脾10川芎10白芍10炙甘草5：10剂，水煎服，一剂服1.5天，煎二次，分成三等份，早晚各服一次，共服21天。
三诊：年1月20日
药后睡眠持续好转，几乎是落枕即眠，一觉到天亮，晨起精力充沛，食量倍增，二便调，近日月经将至，全然无乳胀触痛和忧愁心烦，舌淡暗淡、苔薄白，脉弦细尺弱。治疗“兵分三路”，汤丸并用，每月如此。1、月经期立足养血和血活血，用傅青主加减四物汤化裁：当归10白芍10熟地15炒白术10续断10荆芥穗3山茱萸10鸡血藤30三七粉3（冲服）川芎10炙甘草5：6剂；从月经前一二天服到月经干净，每天一剂，煎煮二次，分三次，饭后温服。2、非经期立足补三阴阳气精血，兼疏肝，用傅青主调肝汤合逍遥散加减：黑顺片15（先煎）桂枝10肉桂5（后下）熟地20山茱萸10山药10杜仲10当归10党参10菟丝子15鹿角胶10（烊化）怀牛膝10仙灵脾10川芎10白芍10巴戟10鹿角霜10蜂房10阿胶10（烊化）柴胡10炙黄芪15仙灵脾10炙甘草5：10剂，每剂煎3次，每天煎1次，早晚各一次，每剂服3天，10剂共服30天。3、非经期丸剂在温补、温化、温透的基础上，着力化痰、祛瘀和软坚散结，用右归丸合鳖甲煎丸合血竭化癥汤合海藻玉壶汤合消瘰丸合化铁丸加减：黑顺片10桂枝10熟地20山茱萸10山药10杜仲10当归15党参10菟丝子15枸杞子10鹿角霜10鹿角片5大海马5怀牛膝10赤芍10海藻20浙贝母10法半夏l0青皮10川芎10连翘10血竭10没药10五灵脂10桃仁10制大黄5穿山甲3鳖甲10地鳖虫10阿胶10露蜂房10黄芩5柴胡5干姜5丹皮5威灵仙20楮实子20天花粉10炙甘草5；10剂：做成蜜丸。每次10克，早晚一次，汤剂送服。嘱：1、服药期间生活方式要合理，不熬夜、适当运动、少吃肥甘厚味荤腥。2、排卵期有的放矢，其余时间适度节欲。
四诊：年7月25日
上述三类药一直坚持服用，第二料药丸已服完。饮食、睡眠、月经、白带和精力体力一直正常，怕冷减轻，经前经后不适完全消失，连常犯的感冒和过敏性鼻炎也未再发生过。乳腺钼靶显示，乳腺纤维瘤0.3*0.4cm，然仍未怀上孕。再书上述经期中药（即第一类）18剂经期服用，丸药（即第三类）1料，非经期服用90天。如果乳腺纤维瘤继续缩小，再服一料90天，身孕即停药。
五诊：年3月16日告知：年10月26日乳腺彩色B超示乳腺纤维瘤0.2*0.25cm，并于年2月初身孕，现已8周+。
乳腺纤维腺瘤是由腺上皮和纤维组织两种成分混合组成的良性肿瘤，好发于青年女性，与患者体内性激素水平失衡有关。对本病的认识还有腺纤维瘤、腺瘤之称，是由于构成肿瘤的纤维成分和腺上皮增生程度的不同所致。纤维腺瘤恶变成纤维肉瘤或乳腺癌者极少见，不到1%。此案是典型的肝郁气滞。一是禀赋性格内向、喜思善虑；二是一年半未孕；经前乳房胀痛、忧愁、失眠加重。因此，首诊治疗经前用逍遥散，经期用四物汤加减，药证合拍，故收效良好。乳腺纤维瘤是厥阴肝郁、痰瘀互结的结果，而继发性不孕则是三阴阳气精血不足的表现形式。故临床上必须着力在补益三阴阳气精血的基础上，再化痰活血、软坚散结、行气疏肝。
1、温补三阴阳气精血是疏达厥阴肝气的关键：
陆德铭说“乳癖之为病，与冲任二脉关系最为密切”。笔者理解，冲任之病，要在三阴。不论是“冲为血海”还是“任主胞胎”，都与三阴阳气和阴血密切相关。中医看来，乳房与子宫相同，同为肝经所过，故乳房胀痛与痛经有相类之处。临床上，要治疗消除乳房胀痛容易，逍遥散常是临时缓解症状效方；但要消其增生之小叶囊肿和纤维瘤，其病本多是冲任失调，则必须以调摄肝肾冲任为主，兼以疏肝活化痰瘀，如广西妇科圣手班秀文直接用调肝汤加仙茅、仙灵脾、菟丝子、制附子治疗乳腺增生，每创佳绩。
从六经辨证分析，三阴阳气精血不足是本，厥阴肝气有余是标。本案首诊用逍遥散加减着力于肝，二诊起即针对其虚，用右归丸合八珍汤加减，着力于补益三阴阳气和精血，说明通过补益三阴可以达到疏肝消胀、止痛的目的。二诊之后着力于补而未再疏是本案成功要素之一。
2、温补少阴阳气是缩块化瘤的关键：
“阳主阴从”是人体的正常生理功能，而这一生理功能具体可体现在“阳化气，阴成形”上。当阳气虚弱无以温熙气化多余的痰浊和瘀血时，痰瘀等有形之物即可能沉积形成“结块”。因此“阳化气，阴成形”是对肿瘤产生机理的高度概括。而当辨证有阳虚气弱时，必须温阳化气。本案神疲、失眠、怕冷、纳少、舌淡、脉沉等脉症，正是内在少阴和太阴阳气不足的反映，故治以温补太阴少阴。
笔者也发现，虽然有寒热虚实有不同，也有在气在血和在脏在腑的差异，但少阴阳虚阴凝的病机越来越多出现在肿瘤尤其恶性肿瘤中。《灵枢·百病始生篇》：“积之始生，得寒乃生”，这与长期受寒如吹空调和吃冰食有关，因此阳虚寒凝贯穿于所有“积块”、“肿瘤”的始终，其治疗虽因证而温清补泻，入气走血，但多数是服务与服从于温补阳气。而“五脏之病，穷必入肾”和“五脏之阳，非此（少阴肾阳）不能发”，因而温阳的本质是温肾阳。大凡能温补、温助、温化、温散少阴肾阳的方和药，都将有助于结块和肿瘤的消除。
3、应用附子是温化结块的关键：
要温补少阴阳气，首推附子。《神农本草经》谓附子:“主风寒咳逆邪气,温中,金疮,破癥坚积聚,血瘕”。可看出自古附子即用于癥瘕积聚，即现代之肿瘤结节肿块等，而附子有毒，如何既长期使用其温阳化瘤的作用，又能减毒或避免蓄毒，是使用附子治瘤的关键。笔者体会：一是小剂量用。所谓“小”是根据仲景四逆汤和真武汤中使用附子一枚来参照的，汉代一枚附子约25克，因而汤剂15克和丸剂10克，即是笔者界定的小剂量。剂量小便于启动肾阳，持续温助。二是要同时温补太阴脾气，使先天肾阳能得到后天脾阳的资助。三是阴中求阳，精血求气。附子辛热有余，温润不足，欲其持续温化，就必须在补阴、填精、养血的基础上，“阳得阴助”，才能“化源无穷”。
4、应用血肉药是缩瘤削结的关键：
临床上要缩结块或肿瘤，在温阳化气的基础上，必得磨化有形之药。笔者把磨化有形之药分为非血肉有情和血肉有情二大类。二类磨化药相辅相成，缺一不可，尤其到了丸剂阶段，血肉有情之磨化不可或缺。本案所用海藻玉壶汤和消瘰丸立足于化痰软坚，血竭化癥汤则立足于化瘀散结，鳖甲煎丸是瘀痰互化，而右归丸中鹿角胶易为鹿角片则补而化瘀，鹿角霜则补而散结。而细析三诊丸药中所用的血肉有情之品，五灵脂、穿山甲、地鳖虫是纯攻活化；鹿角霜、露蜂房是活化兼补；鳖甲、鹿角片、海马是补而消坚。可以说，到了丸剂阶段没有活化的血肉有情之药，桃仁与半夏等植物类活血化痰之药是隔靴搔痒，附子与人参等植物温补之药也难接化瘤地气。
5、应用化瘤效药是缩瘤消结的补充：化有形之“瘤”与“块”，前人积累了许多效药。笔者在本案用海马、天花粉和海藻与甘草、人参与五灵脂、鹿角片与鹿角霜、鹿角霜与露蜂房四个药对，即是化瘤消结的常用药物。
（1）海马：甘温而咸，暖水脏、补阳气、益精血。然复有调气活血之功，善消积块、治阴疽，国医大师朱良春认为其尤善消除阳虚阴凝之乳核。笔者把它与鹿角片等量配伍，作为血肉补而化瘤的对药。
（2）天花粉：甘苦微寒，治疗疮疡肿毒有消肿排脓作用。现代研究发现，天花粉有极好的抗肿瘤样作用，对慢性非炎性包块如乳腺增生等，本药疗效确定。
（3）海藻与甘草：两药相反，同用相成。海藻中含有大量的碘，药理研究发现：含碘药物可以刺激促黄体生成素的分泌，从而改善黄体功能，调整雌激素和孕酮的比例，使乳腺增生得以消除，亦即中药意义上的软坚散结。但海藻的药性较弱，配合相反的药物甘草，借其相互激荡的作用，以加强药物疗效。但甘草与海藻用量比例应小于或等于1：2，一般是炙甘草5克、海藻10克，这样既无相反的副作用，又能增强海藻药力，从而提高疗效。
（4）人参与五灵脂：也是相反相成的对药。取人参之补气，五灵脂之活血，朱良春说“五灵脂能入血分以行营气，能降浊气而和阴阳”，并有多篇文章介绍“人参与五灵脂同用而效佳无弊”。笔者也发现，这个药对用于久病入络引起的结块、脏器纤维化如肺气肿、肝纤维化、子宫肌瘤、乳腺增生等，均有不俗的表现。
（5）鹿角片与鹿角霜：两药均有温助肾阳、补益精血的作用，前者补而兼破，后者补而兼收，入丸散合用则可缓补缓化瘀血，治疗结块和肿瘤。但用量比例上以2：1为妥，即鹿角片5克，鹿角霜10克，以鹿角片补力大，而价格贵，后者则补力次但便宜。
（6）鹿角霜与露蜂房：两药均属血肉有情之补肾收敛药。但临床上无论煎煮抑或入丸，均是有补益作用的软坚药，治疗虚寒性乳腺增生如纤维瘤等，疗效明显。
（本病案由陈宇研究生整理供稿）
深圳曾庆明赞赏
