本文原载于《国际流行病学传染病学杂志》年第1期

细菌性肝脓肿（BLA）是细菌经各种途径进入肝脏，导致肝实质发生炎性反应、坏死继而形成脓肿，是一种继发性感染性疾病，其发生率约为2.3/10万[1]。近年来随着糖尿病发病率的不断增加，糖尿病合并BLA患者开始逐渐增多。糖尿病患者由于体内长期高糖状态，血浆渗透压升高，显著抑制了白细胞的趋化、黏附和吞噬能力，降低免疫力，更加有利于细菌的生长繁殖形成肝脓肿[2,3]。已有研究发现糖尿病患者合并肝脓肿的危险性明显增加，为无糖尿病患者的3.6倍[4]。糖尿病合并BLA患者，临床表现相互交叉，易被漏诊和误诊，从而严重影响预后，甚至增加病死率。系统分析糖尿病合并BLA的临床特点及预后相关因素对为临床诊治至关重要。本医院例BLA合并/未合并糖尿病患者的临床特点、实验室检查和影像学特点进行系统性回顾性分析和比较，分析转归预后的影响因素，以提高临床对该病的认识。

对象与方法

一、研究对象

选取年1月至年1医院收治确诊BLA且临床资料完整的患者共例，年龄≥18岁。其中男性例，女性72例（男女比1.89∶1），范围18~88岁，年龄（59.5±15.0）岁。例患者根据是否合并糖尿病分为糖尿病（67例）及非糖尿病组（例）。糖尿病组包括1型糖尿病2例，其中男性50例（74.6%），女性17例（25.4%），年龄（61.2±12.5）岁；非糖尿病组共例，男性86例（60.1%），女性55例（39.9%），年龄（58.7±16.0）岁，两组年龄比较差异无统计学意义（t=1.，P0.05）。

二、研究方法

糖尿病诊断标准参照WHO糖尿病指南[5]。肝脓肿诊断参照Foo等[3]在年相关研究中提出的诊断标准：（1）患者有发热、畏寒寒战、肝区不适或压痛等临床表现；（2）腹部超声、CT或MRI等影像学检查提示肝脓肿；（3）穿刺脓液细菌培养结果阳性；（4）抗菌药物治疗后病灶消退；（5）经皮肝穿刺或外科手术治疗后送检病理证实；（6）排除阿米巴性、结核性肝脓肿、肝硬化、终末期肾病、肾病综合征、白血病等。疗效判断标准为：（1）治愈：临床症状和体征完全消失，脓肿完全吸收；（2）好转：临床症状、体征较治疗前有所好转，影像学检查（US/CT/MRI）提示脓肿较治疗前有所缩小；（3）无效：临床症状、体征未缓解或有所加重，甚至死亡。影像学检查提示脓腔大小无变化甚至进一步增大。治愈、好转判定为治疗有效[3]。本研究符合医学伦理学标准，医院伦理委员会审核批准，所有患者均知情同意。

三、统计学分析

采用SPSS19.0软件对数据进行处理分析。符合正态分布的计量资料以±s表示，两组之间的比较采用两独立样本t检验；符合非正态分布的计量资料以M表示，偏态分布计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法。预后的危险因素采用Logistic回归进行单因素及多因素分析，以相对危险度（OR）及其95%可信区间（CI）表示。P0.05为差异具有统计学意义。

结果

一、临床特征

两组均以发热为主要临床表现，其次为畏寒、寒战及右上腹痛。糖尿病组右上腹痛发生率为32.8%，低于非糖尿病组，差异有统计学意义（χ2=3.，P0.05），其余临床特征比较差异无统计学意义（P0.05），见表1。

二、实验室检查

糖尿病组中性粒细胞比例及糖化血红蛋白Alc水平分别为（84.0±6.8）%和（9.8±2.6）%，均高于非糖尿病组，差异有统计学意义（t=2.和13.，P均0.05）；血红蛋白及白蛋白分别为（.8±15.0）g/L和（29.7±6.1）g/L，均低于非糖尿病组，差异有统计学意义（t=-2.和-2.，P均0.05），见表2。

三、影像学表现

糖尿病组单发脓肿48例，多发脓肿19例，脓肿位于肝左叶者7例，位于肝右叶者58例，位于两叶者2例；脓肿直径5cm者19例，5~10cm者38例，10cm者10例。非糖尿病组单发脓肿96例，多发脓肿45例；脓肿位于肝左叶者22例，位于肝右叶者例，位于两叶者8例；脓肿直径5cm者31例，5~10cm者87例，10cm者23例。两组间肝脓肿的数目、部位及大小比较差异无统计学意义（χ2=0.、1.和1.，P均0.05）。

四、病原学检查

67例糖尿病患者中，21例行血培养，阳性9例，阳性率为42.9%；53例行脓液培养，阳性36例，阳性率为67.9%。例非糖尿病患者中，67例行血培养，阳性19例，阳性率为28.4%；94例行脓液培养，阳性62例，阳性率为66.0%。两组血培养阳性率及脓液培养阳性率差异均无统计学意义（χ2=1.、0.，P均0.05）。两组患者的血液及脓液培养结果均以肺炎克雷伯菌为主要致病菌，其次为大肠埃希菌。但肺炎克雷伯菌培养阳性率在糖尿病组较高，差异有统计学意义（χ2=3.，P0.05），见图1，图2。

五、治疗及转归

所有患者均接受积极有效的抗感染治疗，抗生素选择主要以头孢菌素类、加酶抑制剂的复合抗生素、喹诺酮类或碳青霉烯类联合甲硝唑或奥硝唑，必要时联合超声定位下穿刺引流或置管引流及手术切除，糖尿病患者时辅以胰岛素积极控制血糖。糖尿病组痊愈14例，好转43例，未愈8例，死亡1例，1例因个人原因中断治疗自动出院，治疗总有效率为85.1%。非糖尿病组痊愈29例，好转87例，未愈19例，死亡2例，4例因其他原因中断治疗自动出院，总有效率为82.3%，两组总有效率差异没有统计学意义（χ2=0.，P0.05）。糖尿病组平均住院天数为（18.2±8.6）d，非糖尿病组为（17.6±9.0）d，差异无统计学意义（t=0.，P0.05）。

六、预后影响因素

以患者的脓肿吸收情况（好转/未愈）作为预后疗效判定，把两组患者预后结局作为因变量，将两组患者的性别、年龄、低蛋白血症、脓肿个数、脓肿直径、合并症等共7个自变量纳入分析，分别对每个自变量做单因素Logistic回归分析。

Logistic单因素回归分析显示：低蛋白血症、多发脓肿、脓肿直径≥10cm、合并胆道疾病为两组患者的共同影响因素；将单因素分析中对BLA肿预后有显著性影响的因素纳入进行多因素Logistic回归分析后显示：多发脓肿（OR=8.，95%CI：1.~56.）、脓肿直径≥10cm（OR=9.，95%CI：1.~62.）为糖尿病组的独立危险因素；而低蛋白血症（OR=2.，95%CI：1.~7.）、脓肿直径≥10cm（OR=3.，95%CI：1.~10.）则为非糖尿病组的独立危险因素。

讨论

糖尿病患者由于体内长期高糖状态，抑制了白细胞的趋化、黏附能力、吞噬及杀菌能力，显著降低机体免疫力，且糖尿病患者易并发血管病变，导致血流缓慢，进一步阻碍了白细胞的动员与移动，促使糖尿病患者成为BLA的易感人群。有文献报道糖尿病患者发生BLA的风险是健康人群的3.6~11倍[6]，然而，但不同地域报道略有差异，糖尿病合并BLA的发生率在西方国家较低[4]，在亚洲国家较高，为26.0%~56.8%[7,8]，本研究中糖尿病合并BLA占同期收治的BLA患者的32.2%，与相关文献报道的发病率类似。

两组患者均以中老年男性多见，且以发热、畏寒寒战、右上腹痛为常见临床表现，与Foo等[3]研究结果相一致。但右上腹痛发生率在糖尿病组较低可能与糖尿病并发神经病变导致对痛觉的感知减退及敏感性下降有关[8]，提示BLA合并糖尿病患者的局部定位表现可能不明显，可能与糖尿病神经病变导致对痛觉的感知减退有关[9]。另有文献报道，肺炎克雷伯菌感染所致肝脓肿临床特征不典型，上腹痛阳性率低[10]，而糖尿病合并BLA者绝大多数均为肺炎克雷伯菌感染，故临床上需密切注意患者症状体征变化。

实验室检查发现两组患者均表现为白细胞总数、中性粒细胞比值、超敏C反应蛋白升高及肝酶异常，与有关文献报道基本一致[1]。中性粒细胞比值在糖尿病组较高，且差异显著，可能与糖尿病合并BLA者炎症反应更为显著有关。此外，糖尿病组糖化血红蛋白Alc水平显著高于非糖尿病组，提示糖尿病患者近期血糖控制不佳，胰岛素抵抗明显，而高糖状态又可以加重肝脓肿病情，形成恶性循环。两组患者血清白蛋白及血红蛋白均降低，考虑与感染消耗增加及合成代谢紊乱有关，糖尿病组降低更为显著，间接反映了糖尿病组感染消耗更为严重。

病原学检查结果两组患者均以肺炎克雷伯菌感染最为常见，其次为大肠埃希菌，与既往文献报道一致[11,12]。但肺炎克雷伯菌培养阳性率在糖尿病组较高，提示BLA合并糖尿病患者对肺炎克雷伯菌可能有易感倾向[1,8]，推测可能与糖尿病患者血管内膜异常，易造成肺炎克雷伯菌血源性播散有关[13]，但其真正的机制尚不明确，有待进一步的研究。此外，糖尿病患者高血糖环境、血管病变、白细胞氧依赖性杀菌能力受损等均有利于肺炎克雷伯菌在内环境中迅速生长，形成肝脓肿[1,14]。

对于BLA的治疗，无论是否合并糖尿病，均应积极抗感染治疗，目前肺炎克雷伯菌虽已成为BLA的主要致病菌，治疗方案主要以替硝唑或奥硝唑联合三代头孢菌素（如头孢哌酮/舒巴坦）或喹诺酮类（如左氧氟沙星），治疗效果不佳时应及时换用碳青霉烯类，必要时辅以介入治疗或外科手术切除。合并糖尿病患者积极控制血糖，给予足够的营养支持。本研究结果显示，两组脓肿痊愈人数均较少，考虑可能与大部分患者抗感染疗程不足，影像检查提示脓肿未完全吸收有关。脓肿未愈患者主要考虑与合并恶性肿瘤、多发脓肿、巨大脓肿、继发感染及血糖控制欠佳等因素有关。死亡3例，1例非糖尿病患者因脓肿巨大行肝叶切除术后继发感染，虽经积极治疗，最终仍并发肺部感染、导致肝肾功不全出现多器官衰竭死亡，其余2例合并糖尿病患者，并发败血症导致死亡。败血症作为细菌性肝脓肿常见的并发症及危险因素[1,15,16]，可导致患者出现水、电解质、酸碱平衡紊乱，甚至引起休克、全身多脏器功能衰竭等，从而进一步加重患者的病情、增加病死率。但本研究两组患者病死率远低于有关文献报道[17]，可能与早期诊断、及时有效抗感染治疗、强化血糖控制等多种因素有关。

肝脓肿患者由于存在种族、病情轻重及病原微生物等差异，目前对于BLA的危险因素尚未有统一结论。苏劲波等[18]研究发现年龄、低蛋白血症是糖尿病合并BLA的独立危险因素，Tian等[15]研究则显示，合并恶性肿瘤、巨大脓肿是肝脓肿患者死亡的危险因素。本研究通过Logistic分析发现多发脓肿及脓肿直径≥10cm为糖尿病组预后的主要危险因素，既往文献报道脓肿直径≥10cm的患者往往病情较重[1,16]，而本研究预后不佳或死亡患者脓肿直径均≥10cm，故临床治疗上对巨大肝脓肿应引起充分重视，应尽早积极治疗，改善预后。此外多因素分析显示低蛋白血症及脓肿直径≥10cm为非糖尿病组预后的危险因素，提示积极纠正营养状况对改善预后同样十分重要。

总之，糖尿病患者合并BLA在中老年男性多见，局部定位症状及体征不明显，临床表现不典型，易误诊和漏诊。对有高热、畏寒寒战、白蛋白降低及血常规炎症指标明显升高的中老年糖尿病患者应高度警惕肝脓肿的发生。肝脓肿直径≥10cm和（或）并发多发脓肿时，应尽早积极治疗，改善预后。最后，由于本医院，纳入样本量较少，并缺乏不同地区、医院间的比较。因此，对研究结果的解释尚存在一定的局限性。

利益冲突

利益冲突　所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献