（案：）
何任醫案墨跡選
（六）
醫案①唐男，四十七歲，一九七二年十一月四日。脘腹脹滯，食後為甚，自覺按之有堅實感，大便欠調，或難下或溏洩，苔厚脈澀。宜健脾胃消脹滿。枳實十二克，土炒白朮九克，補中益氣丸十五克包煎②；拾劑。唐男，四十七歲，十二月十五日。上方服用三劑後，脘腹脹滯即感輕減，大便日下，已成形，服完十劑，甚感輕舒。驗不變法，效不更方③，原方再續柒劑。枳實十二克，土炒白朮九克，補中益氣丸十五克包煎。按語按此例醫院診為胃下垂，胃腸功能混亂，審其脈證，大便欠調，脘腹脹滿，食後更甚，乃屬脾虛氣陷，脈見澀象，是氣虛氣滯所成痞症④。《金匱》有：“心下堅，大如盤，邊如旋盤，枳朮湯主之”⑤之論，此例頗類之，故以健脾消痞合益氣。
註解①此醫案為《何任醫案墨跡》中的脘腹脹（胃下垂）案。
②（周錫龍）丸劑(亦稱丸藥)系我國古老藥物劑型之一，在藥性和臨床上具有特殊意義，常以治療慢性病和調和氣血之用，長期以來中醫臨床習用于湯劑配伍包煎，入湯劑配伍煎煮,中醫認爲增強臨床療效，因其種類繁多，制備方法不一，崩解時間差異大，在煎煮過程中發現丸藥包煎對成分的浸出影響頗大。對某些有效成分遇熱不穩定，甚至生産毒副作用的藥物，若合和湯藥，反失其效。研究認爲，除了中醫臨床特殊需要配伍的丸劑外，一般應以口服爲宜，不宜加入湯劑中包煎，這樣有利于發揮傳統丸劑的特有功效。（雷永仲）自古以來，對于中藥丸、散的服用方法，一律均爲吞服，或以黃酒送下，或以鹽湯、米湯送下，或以水送，但從未見有煎服者。至于丸、散入藥包煎，實爲近代之事，究始于何時、何人，很難查考。目前應用者甚爲普遍，其用意何在，根據片面了解，大體有下列幾方面:一、某些病人吞咽丸、散有困難。二、由于某些藥物一時供應斷檔，而醫生又不願以他藥代用，乃想出一個妙法，由于丸、散中含有該味藥物者借用之。對這些理由，只要仔細分析一下，就很值得商榷。丸、散入藥包煎是完全不符實際的，特別突出的是劑量問題，如越鞠丸的方子是香附、蒼朮、川芎、神曲、栀子、五味各等分，麯糊爲丸。按照曆代的用法，一般是每日吞服三錢左右。今人則多用三錢包煎，如此，則五味藥物均只用到六分，事實上除掉麯糊還不足六分。假使醫生開湯藥的話，想必用量不會小到這種地步。筆者對照了許多丸、散，如果按三錢包煎計算的話，則劑量太少，如金鎖固精丸中的龍骨、牡蛎就均只有三分七厘；川芎茶調散中含量最多的荊芥、川芎，都也只估五分左右，其他丸、散亦是如此。總之，古代制定丸、散，本來是爲吞服而設，如果病人吞咽困難，可以改用煎劑，而不必硬以丸、散包煎。至于藥物因故斷檔時，還是可以選用他藥代替。利用丸、散代替入煎的作法是會造成浪費及耽誤病情。③何（任）老認爲，用經方欲得效者，大致不出三方面：一是按仲景原旨，辨證准確，方證相合；二是方證即對而藥味、用量不隨便增損，以免離開原方原旨；三是對仲景用藥之藥性的真正領悟。有此三項，用仲景方自多捷效。故每于臨診療疾，一經辨證確切，凡方證相符者，何老多予仲景原方取效。
④痞症指胸腹部痞滿，按之不痛的證候。《傷寒論·辨太陽病脈證並治》：“病發于陽，而反下之，熱入，因作結胸；病發于陰，而反下之，因作痞。”又云：“但滿而不痛者，此痞。……宜半夏瀉心湯。”《醫學原理·痞滿門》：“痞之爲患，乃胸中之氣不得通泰之謂。……內覺痞悶，外無脹急之形。”《赤水玄珠》：“劉宗厚曰：痞之爲病，由陰伏陽蓄，氣上不運而成，處心下，位中央，?滿痞塞，皆土之病也。脹滿有輕重之分，痞則內覺痞悶，而外無脹急之形；……人所論皆指誤下而致之，亦有不因誤下而然者，如中氣虛弱，不能運化精微，則爲痞；飲食痰積不能施化則爲痞；濕熱太盛，土乘心下則爲痞。”⑤（黃煌）此為何任先生用枳朮湯治療胃下垂、胃腸功能紊亂症的案例。除了胃下垂、胃腸功能紊亂症容易出現胃排空減慢外，胃石症也是因素之一。如邱德澤曾用本方治療一脾積的患者，因食牛肉而致上腹部有一包塊，疼痛、嘔吐不能進食，鋇餐檢查報告：慢性胃炎、胃內蛔蟲、胃石症。超聲波探測到劍突下稍偏左有一前後徑5cm×6.5cm×6.5cm的包塊。處方：枳實24g，白朮15g，山楂30g。服一劑，痛減嘔止，六劑後胃疼大減。後于方中加半夏、槟榔配服“驅蟲淨”，排出蛔蟲十余條。再于初診方中加蒲黃、五靈脂，二十劑後，諸證若失。超聲波複查證實包塊消失。另外，原南陽認爲酒客容易出現本方證，他說：“心下有大結塊，如盤，如覆杯，水飲作也。此爲仲景之所論者。凡酒客惡酒，並忌聞酒氣之後，其心下必成如是之症狀。此因酒病所致，初起用中正湯等，即可治之，已成水腫，則死。若用枳朮湯，與甘遂丸一下，而治如柴胡或柴胡加芒硝之腹證多者，可十痊三四（《業桂亭醫事小言》）。”《方機》載本方主治心下痞堅，小便不利者或心下滿痛，小便不利者。因爲排空減慢而影響水分的吸收，所以還可以見到小便少的伴隨證。本方爲小方，臨床上多加味使用，如《醫方集解》載本方（指枳朮丸），治水飲，心下堅大如盤，邊如旋盤。若改湯爲丸，加半夏一兩，名半夏枳朮丸，治脾濕停痰，及傷冷食。淋者加澤瀉一兩。若加橘皮一兩，名橘皮枳朮丸，治飲食不消，氣滯痞滿。若加橘皮、半夏，名橘半枳朮丸，健脾消痞化痰。若加木香、砂仁各一兩，名香砂枳朮丸，破滯氣、消飲食、強脾胃。若加神曲、麥芽各一兩，名曲蘖枳朮丸，治內傷飲食，或泄瀉。若加酒炒黃連；黃芩、大黃、炒神曲、橘紅各一兩，名三黃枳朮丸，治傷肉食、濕面、辛熱味厚之物，填塞悶亂不快。若加茯苓五錢、乾姜七錢，名消飲丸，治停飲胸滿呃逆。《清代名醫醫案精華》載趙海仙治療一五積患者，乃心之積也。因在臍上，大如杯，上至心下，宜伏梁丸法。處方：于朮，枳殼，洋參，制半夏，醋泛爲丸。並載王九峰治療積聚一案，經口：肝之積名肥氣，脾之積名痞氣。此左脅心下俱有形，大如覆杯，按之則痛，彈之有聲。中虛木旺，健運失常，升降失司，血凝痰阻。擬枳朮法加減，助坤順之德，益乾健之功。處方：枳殼，冬朮，人參，橘紅，青皮，木香，紅花，炮姜，水泛丸。近賢田宗漢先生用本方加半夏，名白朮半夏枳殼湯，用以治療各種痰飲。言可調理脾肺，通利三焦。主治痰飲爲病，咳逆喘滿氣促，頭腦眩悶，背搏脹痛，心下堅，胸脅痛，少腹滿，小便不利，善太息；或關節痛煩，口燥嗌乾，喜熱飲，語音不宣，飲食減，肌肉消，皮膚不澤，善忘。以上諸症，但見一二即是，不必悉具。方取生白朮、姜半夏各三錢，麸炒枳殼一錢。長流水一碗，煎至半碗，去滓，乘溫頓服，日二服，夜一服，以愈爲度。（《田宗漢醫學研究》）。本方雖然只有兩味藥，但適證運用，效果一般都很突出。尤其對于胃下垂、胃炎等疾病的療效更優。但針對一些複雜疾病的治療，宜參衷後世醫家的經驗，改湯爲丸，或加減使用。《外台秘要》之“茯苓飲”就是本方加茯苓、人參、生姜、橘皮而成。對于胃下垂、胃潰瘍及慢性胃炎的心下痞硬、外形如覆杯、納少等，具有“消痰氣，令能食”的作用。現代常增加枳實的劑量來治療各種內髒下垂症，一般效果很好。此處往往不能因枳實除痞破氣一概而論。但編者認爲在臨床上，對于枳實藥證不甚突出的體弱及年老病人，方中枳實的劑量還是小于白朮爲妥。也可把枳實易成枳殼，這樣療效也很好。總之，可根據臨床具體見證和病者體質，適時地在攻補之間調換二藥的比例。相關閱讀
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