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国医传承与教育研究室第65期

国医大家董建华内科心法（十八）——胃脘痛

作者：杨晋翔等

胃脘痛是指胃肠疾患所引起的心窝部位(即上腹部位)的疼痛。胃脘痛病位主要在胃，与肝、脾有密切关系。胃为阳土，主受纳，腐熟水谷，喜润恶燥，以通降为顺，为多气多血之腑，所以无论外感六淫，还是内伤饮食，胃腑受伤，初则气机壅滞，继则上逆为患，再则化火致瘀伤阴，甚至动血；肝为刚脏，体阴而用阳，性喜条达，若情志不遂，肝气郁结，横逆犯胃而致肝胃不和，也可导致气机郁滞。总之胃脘痛以气滞为重要病机。胃腑自病或肝胃同病，多为实证。胃病日久，每致脾病，脾为阴土，主运化，输布水谷精微，喜燥恶湿，以升运为健，所以由胃及脾，或脾气虚弱，或中气下陷，或脾阳不振，导致胃失通降均为虚证。脾胃同病，又多虚实夹杂，寒热互见。治疗上始终以通降为主旨。气滞者，理气使之通；血瘀者，活血使之通；火热痰湿，则清火泻热，祛痰除湿使之通，阳虚者，温阳使之通，阴虚者，滋阴使之通。治疗根据胃脘痛气滞、血瘀和虚证的三个发展阶段，有以下治法。

1.理气通降法

外感六淫，或饮食所伤，胃失通降，胃气阻滞则胃脘痛，时轻时重，或有腹胀；胃气上逆则嗳气；胃主受纳，胃气壅滞则食少纳呆。治以理气以消胀，通降以和胃。

苏梗10g，香附10g，陈皮10g，枳壳10g，大腹皮10g，香橼皮10g，佛手6g。

烧心嘈杂，加黄连3g，吴茱萸1.5g；嗳气频作加旋覆花10g，代赭石20g(先下)；顽固腹胀，反复不愈，加鸡内金6g，木香6g，砂仁3g，焦三仙各10g；便秘加瓜蒌15g，槟榔10g，甚者加酒军3g；恶心呕吐加竹茹6g，清半夏10g；伤食生冷，胃脘冷痛，加良姜10g。

2.清热和胃止痛法

过食辛辣厚味，或胃气壅滞化热，均可导致胃热壅滞证候。胃腑积热，气机失调，则胃脘灼痛，舌红苔黄，脉滑数；齿龈为足阳明胃经所过，胃热上冲则牙龈肿痛；胃热熏蒸则口臭；热伤津液则口干多饮，喜冷。治宜清胃热而止痛。

黄连3g，黄芩10g，酒军3g，山栀子10g，枳壳10g，槟榔10g，香附10g，金铃子10g。

泛酸加瓦楞子10g，乌贼骨10g；口渴饮冷加生石膏20g(先下)，知母10g；伤食食少加鸡内金6g，焦三仙各10g；口中黏腻不爽加藿香10g，佩兰10g。

3.寒热并调法

寒热之邪相搏，结于胃脘致寒热错杂证。胃中积热，气机不畅，则胃脘灼痛，口臭；寒结于中则喜热饮，遇冷痛重，大便稀溏。当以寒热并调，辛开苦降。

黄连3g，山栀子10g，荜澄茄10g，香附10g，苏梗10g，清半夏10g，木香6g。

舌苔黄腻加芦根20g，块滑石10g，生薏苡仁15g；胃脘胀满加枳壳10g，香橼皮10g，佛手6g；便溏加茯苓10g，扁豆15g。

4.散寒通阳法

贪凉饮冷，寒邪直中，寒性凝滞，阳气被遏，胃气不畅，则胃病暴作，疼痛较剧，得寒则重，得温则减，舌苔白、脉弦紧或沉弦。寒邪犯胃，胃失和降，则恶心呕吐，不欲饮食。治当散寒通阳而止痛。

良姜10g，香附10g，肉桂3g，苏梗10g，陈皮10g，木香6g，砂仁3g，枳壳10g。

便溏加苍术10g，茯苓10g；胃脘部有气上冲感加沉香3g，清半夏10g；脘闷腹胀，舌苔白腻，加藿香10g，佩兰10g，苍术10g；恶心呕吐加清半夏10g，生姜2片。

5.芳香化湿和胃法

外感湿邪，或内伤饮食，脾胃受困，气机被阻，阳气被遏，则胃脘满闷而痛；湿困脾胃，升降失司，清浊不分，胃气上逆，则恶心呕吐；脾失健运，传导失职，故便溏不爽；湿困胃脘则苔白腻，脉濡。治当芳香化湿、和胃理气而恢复胃之通降之职。

藿香10g，佩兰10g，苍术10g，厚朴花6g，蔻仁3g，大腹皮10g，陈皮10g，半夏10g，枳壳10g。

食少纳呆加木香6g，砂仁3g；大便溏薄加茯苓10g，薏仁15g；胁胀，情志抑郁，加柴胡10g，香附10g；头痛加川芎10g，蔓荆子10g；湿热盛而苔黄腻者加黄连3g，黄芩10g。

6.化痰和胃法

脾失健运，痰浊内生，痰为有形之邪，无处不到，痰阻胃脘，胃失通降，则胃脘疼痛，口吐痰涎，胸脘满闷，恶心呕吐；痰阻清阳，则头晕；痰阻胃脘则舌苔白腻，脉滑。治当化痰和胃以止痛。

半夏10g，白术10g，茯苓10g，橘红10g，枳壳10g，香橼皮10g，佛手6g，苏子梗各6g，瓦楞子10g。

食滞食少加焦三仙各10g，莱菔子10g。

7.消食导滞法

过食膏粱厚味，或饮食不洁损伤胃气，而成食滞胃脘证候。食滞内阻，胃气阻滞不畅则胃脘胀满疼痛；食滞胃失和降而上逆，则嗳腐吞酸，厌食，或恶心呕吐，吐后痛减；胃失通降，传导失司，则大便不爽，矢气酸臭；食滞内阻则苔厚腻，脉滑。治当清除食积，导下积滞以复胃之通降之职。

鸡内金6g，焦三仙各10g，莱菔子10g，陈皮10g，清半夏10g，槟榔10g，枳壳10g，苏梗10g，连翘10g。

食滞化热，口苦口臭加黄连3g，竹茹6g；便秘腹胀，胀甚者加酒军3g，大腹皮10g。

8.疏肝理气和胃法

情志不舒，肝气郁结，疏泄失职，以致胃失通降，胃气壅滞而致肝胃气滞证候。足厥阴肝经布胁肋，胁为肝之分野，肝气郁结则胁痛胁胀。胃气受阻，则胃脘胀痛与胁痛胁胀并见。肝气郁结，血气不畅，冲任失调，可见妇人月经不调，经前乳房作胀。治当疏肝解郁，和胃理气通降。

柴胡10g，白芍10g，香附10g，枳壳10g，青陈皮各6g，金铃子10g，绿萼梅10g，八月札10g。

胸闷加旋覆花10g(包)，广郁金10g；心神不安，心烦失眠，加生龙牡各20g，合欢皮15g；泛酸加瓦楞子10g，乌贼骨10g；平日嗜酒甚者加枳椇子10g，葛花10g；头晕目眩加生石决明20g(先下)，钩藤10g。

9.抑肝降逆和胃法

肝气上逆，伤及胃腑，胃气受阻，气机逆乱，反降为升，而致胃脘疼痛，呕恶剧烈，嗳气频作，头晕，呃逆，烦躁，胁痛，脉弦。治当抑肝降逆，和胃止痛。

旋覆花10g(包)，代赭石20g(先下)，清半夏10g，陈皮10g，白芍10g，香附10g，枳壳10g，良姜10g。

腑热便秘加酒军3g，槟榔10g；心烦易怒加栀子10g，丹皮6g；气郁化火，口苦泛酸，去良姜，加黄连3g，吴萸1.5g。

10.胆胃不和

脾随肝升，胃随胆降，邪热袭胆，胆失泄降，胃气受阻，失其通降，致胆胃不和。症见胃脘堵闷疼痛，呕苦或口苦，或脘胁胀满，嘈杂，舌红苔黄，脉弦滑。治疗当以清胆和胃降逆为法。

柴胡10g，黄芩10g，清半夏10g，竹茹10g，郁金10g，香附10g，大腹皮10g，陈皮10g，枳壳10g。

口臭，口中黏腻，舌苔黄腻，加藿香10g，佩兰10g，黄连3g；痛处固定，舌暗，加蒲黄10g，五灵脂10g。

11.理气活血法

胃气阻滞，日久及血而成气滞血瘀，症见胃脘又痛又胀，以痛为主，舌暗，脉细弦，胃脘部时时刺痛。治疗当以理气活血。

金铃子10g，元胡6g，香附10g，炒五灵脂10g，赤白芍各10g，陈皮10g，枳壳10g，大腹皮10g，香橼皮10g。

失眠多梦加丹参10g，炒枣仁10g；咽膈不利加半夏10g，苏梗10g。

12.化瘀通络法

气滞血瘀日久，痹阻络脉而成血瘀重证。症见胃脘刺痛、痛处固定不移，拒按，面色晦暗，或肌肤甲错，舌暗或紫，脉涩。治当化瘀血，通络脉。

炙刺猬皮6g，炒九香虫6g，炒五灵脂10g，制乳没各1.5g，金铃子10g，元胡6g，香附10g，香橼皮10g，佛手6g。

胁下癥瘕加莪术6g，三棱6g；便血或有柏油样大便加仙鹤草10g，三七粉3(冲)。

13.酸甘益胃法

素体阴亏，或过用辛燥之品伤津耗液，以致脾胃虚热证。症见胃痛隐隐，灼痛心烦，舌红少苔或花剥，脉细数。或见口干咽干，知饥不食。治疗当以酸甘养阴益胃为法。

沙参10g，麦冬10g，石斛10g，丹参10g，白芍10g，甘草3g，乌梅3g，香附10g，金铃子10g。

气短懒言，倦怠嗜卧，加太子参10g，黄精10g；阴亏便秘加元参10g，生地10g，火麻仁10g。

14.温中健脾和胃法

胃痛日久不愈，素体阳虚，由胃及脾，由实转虚而致脾胃虚寒证。症见胃痛隐隐，喜温喜按，肢冷便溏，或泛吐清水，舌淡苔白，脉沉迟或沉细。治当温中健脾，和胃止痛。

黄芪10g，桂枝6g，白芍10g，炙甘草5g，饴糖30g(冲)，良姜10g，大枣5枚，金铃子10g，元胡6g，陈皮6g。

畏寒肢冷甚者加制附子5g，肉桂3g；寒湿内停，大便清稀加茯苓10g，白术10g；少腹胀痛加小茴香6g，乌药6g。

15.升清降浊法

胃痛日久及脾，脾气虚弱，中气下陷，清不能升，浊不能降，症见胃脘疼痛，腹胀如坠，或纳少，体瘦，少气懒言，面色萎黄，大便稀溏，舌淡苔白，脉细弱。治疗当以补气升陷、升清降浊之法。

黄芪10g，党参10g，白术6g，炙甘草3g，酒当归10g，升麻6g，柴胡6g，陈皮10g，枳壳10g；脘腹胀满加大腹皮10g，香橼皮10g。

16.健脾补气和胃法

胃脘痛恢复期，胃痛轻微，但出现乏力，食少，气短懒言，面色萎黄，食后腹胀，下肢浮肿，舌淡苔白，脉沉细无力等脾胃气虚的证候。治以健脾补气和胃。

太子参10g，白术6g，茯苓10g，扁豆10g，山药10g，木香6g，砂仁3g，陈皮10g，半夏10g。

临证备要

1.关于通降药的运用

根据“胃宜降则和，腑以通为补”的原则，在整个胃脘痛治疗过程中，要始终重视通降药的运用。对气滞型、血瘀型胃脘痛，治以理气通降，活血通降，一守到底。如伴有便秘腹胀，舌苔黄厚腻，肠胃燥实，腑行不畅的表现，还要加瓜蒌、枳壳，甚者用大黄黄连泻心汤，以增强清热通腑的作用。有时即使出现了虚象，也不主张早补或峻补。如血瘀证疼痛控制后，常表现乏力、纳呆、便溏等虚象，需补时，只可用香砂六君子一类通补兼施的方法，这样就避免了补而生滞，病情反复的后果。此外在脾胃气虚、脾胃阳虚和脾胃阴虚的胃脘痛的治疗方中所用陈皮、香附、金铃子、元胡等，也是补通并用之法。

2.关于燥润药的运用

脾喜燥恶湿，胃喜润恶燥。脾属阴，阳气容易不足，而脾的运化又需脾阳(气)的充盛。所以脾喜燥，就是脾阳当健。湿为阴邪，最易困脾，所以脾不宜湿。胃属阳，津液不足，而胃的受纳和腐熟功能，又需胃津的充足，所谓胃喜润，当为胃阴充足。燥为阳邪，最易伤阴，故胃不宜燥。在治疗胃脘痛的处方中选用香附、苏梗、陈皮、香橼皮、佛手、金铃子、元胡、鸡内金、砂仁等不燥不腻、不寒不热之品，以适合脾胃特性，有利于调和脾胃，消胀止痛，避免了胃燥津伤和湿邪困脾的不良后果。只有在胃阴不足和脾虚湿困的情况下，才用滋润胃阴药和燥脾祛湿药。

3.关于芳化、清化药的运用

在胃脘痛的病理演化过程中，常伴有胃脘痞闷、身重倦怠、口中黏腻不爽或口臭、舌苔白腻或黄腻、脉满等湿邪困脾或湿热中阻等证候。此时必须及早芳化和清化。芳化即芳香化湿，常用药为藿香、佩兰、苍术、厚朴等。清化即清化湿热，常用药有芦根、薏苡仁、黄芩、滑石、茯苓、通草等。湿去热退，脾阳得振，胃气得复，这是董建华教授把治疗湿温的理论方法，运用到杂病胃脘痛中的具体体现。

（张元浩整理）

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本文摘编自《内科心法》，作者：杨晋翔等。编辑：吴晓丽。

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