北京中科白癜风 https://mip.yyk.99.com.cn/fengtai/68389/这次老师讲授的是胸痹的论治，我觉得这次的口传心授和以往不同的一点是，除了讲到了很多临床干货和经验，还包含丰富的传统养生智慧和人生哲学，引发我们思考，且听老师娓娓道来～“胸痹是由于心气、心血的不足，导致阴寒、痰浊、瘀血等邪气留居胸中，痹阻胸阳，阻滞心脉，引起胸膺闷痛，甚至于胸痛彻背，喘息不得平卧为主要症状的一种心胸病症。有轻重之分，轻者胸闷疼痛、短气，可伴有心悸，称为‘厥心痛’，重的心痛彻背、背痛彻心，持续不能缓解，伴有四肢厥逆、冷汗淋漓、脉微欲绝，旦发夕死、夕发旦死，称为‘真心痛’。这种病可见于西医的冠心病、以及冠心引起来的心绞痛，以及心肌梗死。《黄帝内经》对这个病论述的比较多，首先定位，它认为是‘邪在心，则病心痛’，《内经》里头有分‘卒心痛’和‘厥心痛’，它又把心痛较重并迅速造成死亡的称为‘真心痛’。《金匮要略》里面又专门设的有‘胸痹心痛短气病脉证治’，认为这个病是本虚标实，第一条它就从脉象上去分析论述这个病机，它认为是‘阳微阴弦’，‘夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也…’它认为是虚引起来的，怎么是虚呢？它讲阳微阴弦，因为我们大家知道关前为阳，号脉呀，关前为阳，上焦的阳气不足、胸阳不振，那么关后为阴，阴弦，弦主寒，它是阴寒邪盛、痰饮内停；所以它认为是本虚标实，既有寒邪，又有阳气不足。根据证候不同，它设立了攻补兼施、温通散寒、宣痹化痰的九首方剂，为后世立下了治疗胸痹的规矩准绳。对于胸痹的治疗《金匮要略》讲的比较详细，它这九首方子分别针对着不同的证候，特别是瓜蒌薤白三方，瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤，这几个通阳宣痹的方。还有它的人参汤，这人参汤实际上就是理中汤，人参、甘草、白术、干姜。它对胸痹的轻证来讲，创立了有茯苓杏仁甘草汤，还有气滞偏重的，它用了橘枳姜汤理气散寒。那么它对心痛较重的有两个方子，它有一条条文叫‘心中痞，诸逆，心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之’，它用化饮降逆的办法，那么心痛彻背、背痛彻心里，疼痛比较厉害，它用逐寒止痛的办法创立了乌头赤石脂丸，用蜀椒、乌头、附子、干姜、赤石脂，温阳散寒，治疗急性的心痛。总体的来讲，在《金匮要略》里面论述比较多，要把《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》这一篇看仔细了。它的病因病机方面，第一个有素体亏虚、气血不足、阳气不足，所以说得这个毛病首先就是个虚，没有不虚的，就是因虚致实的，也是个本虚；第二个由于虚导致了外邪侵袭，突然受了寒邪了；第三是情志的失调，生气了往往心绞痛，情绪不好，一生气就容易发；第四是饮食失节，饱食终日、醇酒厚味；这些因素，日久引起了脏腑功能失调，心之脉络受损。由于在实的方面有阴寒凝结、痰热壅阻、瘀血内阻，这些因素导致了心之脉络不畅，因为寒凝也能阻，痰也能阻，瘀血也能阻，这三种因素导致了心脉不畅，引起了胸痹。那么虚损的证候呢，心气不足、心肾阴虚、心肾的阳虚，导致了心之脉络失养，一样的也能引起来胸痹心痛。那么特别是有好多的诱发因素，风冷邪气、情志刺激、饥饱无度、劳倦过度等，它的病位是在心，以致心的脉络，但是涉及到肝脾肾三脏，病性是本虚标实，病的趋势是由标及本，由轻转剧。它的转归来讲，早期是以实证为主，后期虚实夹杂。中医认为这个病是由于自己不注意摄生引起来的，那么《内经》有一段话很好，‘上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去’，讲的就是要有节律的生活，要饮食有节，不吃过饱、不吃过咸、不吃过于油腻，起居有常、不熬夜，不过度劳累，形就是人的身体跟精神才能相互和谐，这样人才能长寿。那么‘今时之人不然也，以酒为浆，以妄为常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持满，不时御神，务快其心，逆于生乐，起居无节，故半百而衰也’，现在的人嗜酒如命，务快其心，心里快活了，快活长了心就生病了，心就受累了。逆于生乐，现在的蹦迪、音乐轰隆隆的，喝酒无度等等，心还能受得了吗？再加上起居无节，故半百而衰也，还没到50岁呢，心绞痛了，还没到60岁呢，心梗脑梗了，这都是不养生造成的。那么预防调养来讲，《内经》也讲的很清楚，‘虚邪贼风，避之有时。恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来？是以志闲而少欲，心安而不惧，形劳而不倦，气从以顺，各从其欲，皆得所愿’，它讲志闲而少欲，这个我们可能做不到，因为我们要奋斗、要干事业，要有志向，志不能闲。但是后边两句很关键，心安而不惧，想做到心安，必须要心正，必须不做坏事，必须以心向好，为人正派，才能做到不做亏心事、不怕鬼敲门，这个时候就可以做到心安而不惧。形劳而不倦，意思是劳作别过度，那么所以说‘嗜欲不能劳其目、淫邪不能惑其心’，所以说人要养生，正确养生是很关键的。在这方面我认为唐代的冯道讲的‘但知行好事，莫要问前程’，是相当好的，人一辈子只要心好，只要处处为人做好事，你不要问前程怎么样，好的结果好的身体等着你哩，对不对？你要一心一意地做坏事，虽然现在找不到你，时间长了，一定会法网恢恢、疏而不漏，知道吧？所以说有好些人比如贪官一天到晚的心中惕惕不安，过着提心吊胆的生活，一看见纪委的人吓得直哆嗦，你上哪不得心脏病去，对不对？
这个病要跟悬饮、胃脘疼鉴别，这是很好鉴别的。悬饮咳唾引痛，有咳痰发热的肺部症状，现在一拍片子就知道了，胸膜炎这种疼是持续性的，一拍片子里边有胸膜积水，胸膜增厚。胃脘痛也容易鉴别，它有泛酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃的症状。
它的辨证要点，第一个要辨虚实，年壮初病的属于实，老年久病的多属于虚。形寒苔白怕冷的这种情况多属于寒，烦热口苦苔黄的多属于热。痰浊呢，形体比较胖，舌苔比较腻，另外有三高，高血压、高血脂、脂肪肝这些情况，这就属于痰浊。舌质紫暗，疼有定点，疼的比较厉害的，心脉瘀阻的，这都属于瘀血。所以说辨证要点的时候要注意四个方面，第一个辨虚实，第二个辨寒热，第三个辨痰浊，第四个辨瘀血。在治疗方面，胸痹心痛的治疗以阴阳气血虚损为本，注意着它阴阳气血的虚损，注意着它的痰浊、瘀血、风冷、气滞。临证多以虚实夹杂，治疗的时候应该标本兼顾，急则治标、缓则治本。那么出现急症的时候，突然出现心梗了，突然胸闷心痛，厉害的不得了了，速效救心丸、硝酸甘油在家要急救可以用，但是一定要赶紧打，光吃速效救心丸、硝酸甘油，不打到最后容易出问题。现在的心肺复苏、溶栓、放支架，对于心脏的猝死、心梗的抢救至关重要，比起来以前挽救了不少人的生命。所以说在急症中间一定要采取应急措施，不能耽误时间，要及时打进行急救，急性心梗了上支架，用中药灌下去就没有上支架快。我们要知道现在的科学技术能挽救生命，生命是最可贵的，不要保守守旧，不要按照个人的想法，个人想法不行，应该以救人为主、救命为主。但是中医的平时治疗也是相当有优势的，我下边讲讲中医怎么治的。
对于阴寒凝滞的出现了心痛彻背，喘不得卧，遇寒则加重，面色苍白，四肢欠温，检查心电图T波改变，有心肌缺血倾向，这些情况西医诊断为冠心病、供血不足，经常出现胸闷胸痛的，用辛温散寒，温振心阳的治法，方药用枳实薤白桂枝汤加乌头赤石脂丸，这两个方搁在一起，我拟了一个方，有枳实、薤白、桂枝、炮附子、干姜、细辛、川芎、降香、丹参、炙甘草，用枳实薤白桂枝汤通阳宣痹为君；加上附干姜、细辛辛温雄烈，散阴寒而振心阳以助君药为臣；川芎、绛香、丹参行气活血通脉以为佐；炙甘草温养心脾，调和诸药为使。用这11样药治疗这种阴寒凝结的胸痹心疼临床效果挺可靠的。第二种类型是瘀阻脉络，出现了胸膺刺疼，固定不移，甚则胸痛彻背，心悸不定，口唇青紫，舌质紫黯，这种情况心肌缺血的表现很重的，有些上了支架仍然会出现这些症状，脉象可见涩滞，参伍不齐。治疗以活血化瘀，通络止痛为主，轻的我们用血府逐瘀汤合丹参饮，重的用冠心二号方加下瘀血汤和瓜蒌薤白白酒汤，冠心二号方上次我讲心悸的时候讲过，其中这5样药，川芎、降香、丹参、红花、赤芍，配合下瘀血汤，桃仁、大黄、?虫，然后加上瓜蒌薤白白酒汤，这是一个方，这个方对瘀血痹阻的效果很好。也可以在生脉饮的基础上标本兼顾，这样又有一个我常用的方，生脉饮（红参、麦冬、五味子）加上丹参、川芎、降香、桃仁、瓜蒌、薤白、水蛭、郁金、延胡索、蒲黄、五灵脂、没药，用这个方有三个方面的作用，第一是固护正气，振奋心阳，第二是化瘀通络，第三是行气破滞。第三个痰热交阻的，这种状况往往见于年轻壮实之人，胸闷滞疼，气短，体丰，三高，口黏口苦，舌苔黄腻，脉滑数，都是由于饮食不节，久坐，情绪易激动这些造成。治疗应该清化痰热，通络宣痹，用黄连温胆汤合瓜蒌薤白半夏汤加上丹参、郁金、菖蒲、黄芩，注意着要化痰泄浊降脂，化瘀通络宣痹。疼重的时候加失笑散，可以加绛香。为什么这几种类型的的胸痹我都喜欢加降香呢，降香本来名字叫降真香，是从印度过来的，是黄檀的根，《海药本草》讲它辛温无毒，《本草纲目》里面讲它功效理气止血，行瘀定痛，可以治疗金创出血，跌打损伤，心胃气痛，用10-15g，这里头说它可以代替没药、血竭，大家知道没药、血竭都是活血的。第四个类型，和大家讲一下心气不足，心气不足气虚的，胸痛隐隐，自汗心悸、面色晄白，动则气促，老年冠心病的多见，年龄比较大的，这时候出现脉结代，心动悸，一动就喘，这个时候治法应该补养心气，养心通脉，用生脉饮合保元汤，生脉饮益气生津敛阴止汗，保元汤是出自《博爱心鉴》这本书里面，用生黄芪、人参、炙甘草、肉桂，生姜，作用是益气温阳，治疗虚损劳倦元气不足。这个心气不足的也可以用炙甘草汤比这个方更好更妥帖一些。第五个就是心阴虚，实际上是心肾阴虚，胸痛心疼日久，也是多见于老年人，老冠心病患者，或者上了支架日久出现心悸盗汗不寐，腰膝酸软，耳鸣头晕，舌红少苔，或者舌光红无苔，脉象细数，多见于老年体弱者，这个治法要育阴潜阳，滋肾养心，用生脉饮合左归丸，左归丸里面熟地、山药、枸杞子、山茱萸、龟板胶、鹿角胶、菟丝子、川牛膝，或者是用生脉饮合六味地黄丸，在这基础上加丹参、川芎、柏子仁。第六个，心肾阳虚，这种也是多见于高年冠心病，胸闷气短，胸痛较甚，心悸自汗，形寒肢冷，面色苍白，腰膝酸软，脉细脉微欲绝。治疗方法益气温阳，活血通络，轻的用全真一气汤（炒白术、人参、炮附子、麦冬、五味子、怀牛膝、熟地），重的用陶氏回阳救逆汤，这个方在《伤寒六书》里面，用人参、附子、肉桂、干姜、炙甘草、麦冬、五味子、半夏、陈皮、白术、茯苓、麝香（复习一下方歌：回阳救急用六君，桂附干姜五味群，加麝三厘或胆汁，三阴寒厥建奇勋。），心肾脾三阴同治，阴阳双补效果也是很好的。但是我个人还是喜欢用全真一气汤多一些。最后，胸痹这个病，急症的时候一定要打，采取现代医学措施抢救。急则治其标，缓则治其本，平时重点在于调养预防，饮食起居、情志很关键。今天重点讲这些。”前阵子老师的朋友圈分享了一个视频，视频的主讲者是中医院副主任，《中国循环杂志》编辑部主任，杨进刚医师，有80w+的播放量，我耐心看完之后，确实如老师所言“对所有人都有裨益”，里面不仅科普了现代医学对于心肌梗死的认识，还从医学研究层面揭示了除了饮食等生活方式之外，还有情绪对于心脏病的重大影响，充分印证了“我们中医的心，中国的心，不只是心脏，还有心主神明，影响我们的情绪，对我们的生活幸福感有很重要的意义……”，还讲到这“治疗心脏病最好的药不是他汀不是阿司匹林，是乐观和爱”和老师所讲的“但知行好事”如出一辙，蕴含着中国古老的养生智慧，同时也在启迪我们应当如何过好一生，以及做一个什么样的医者。我费了不少心思想把视频转载或者录频分享到文章里，最终都以失败告终。所以感兴趣的朋友可以在今日头条上搜索视频名称（“这个医生演讲的太好了，不要把这个视频懂丢了哦”），绝对是开看有益的良心作品，希望大家不要错过哦！“穷达皆由命，何劳发叹声。
但知行好事，莫要问前程。
冬去冰须泮，春来草自生。
请君观此理，天道甚分明。”
—《天道》冯道
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