处方用药的四种结合

一、动静结合

动静结合，即动药和静药有机地配伍应用。所谓“动”，系指药物性能多走而不守，如行气、活血、通下、利水、辛温助阳等药皆属之。所谓“静”，是指药物性能偏于呆滞，如益气养阴健脾药物。动和静是矛盾的统一，二者既相反又相成。犹如气功锻炼，无论是动功或静功，有一个基本要求:既动中求静或静中求动，达到动静结合。较好的处方也应体现这一点。在《伤寒论》和《金匮要略》中，很多处方都体现了动静结合。例如大黄?虫丸、小青龙汤等，就是动静结合的代表方。大黄?虫丸以大黄、?虫、水蛭、桃仁等大队的动药和地黄、芍药、甘草等静药配伍，体现了活血逐瘀为主、养阴扶正为辅的动静结合；小青龙汤以麻、桂、辛、姜等动药同五味子、芍药、甘草等静药配伍，是以解表散寒化饮为主，酸甘化阴为辅的动静相合。在近代一些有效的方剂中，也多能体现这一点。一般来讲，虚证患者处方应以静药为主，动药为辅，体现静中求动，只有静中求动才能补而不滞；实证患者处方应以动药为主，静药为辅，体现动中求静，只有动中求静，才能泻而无伤。当然，新病邪实属于“急下存阴”者又当别论。至于虚实夹杂之证，依据病情的标本缓急，动药和静药的具体应用，又当因人因证而施。（一）静中求动以生脉散加石斛（或元参）、丹参、甘草及小量枳壳、厚朴组成基本方，适用于气阴两虚患者，证见舌红少苔（或根中薄黄苔）、舌体胖，不思饮食，倦怠乏力等症。低热不退者加银柴胡；舌红无苔者加乌梅；兼大便溏者加怀山药、薏苡仁；大便秘者加小量大黄；咳嗽久不解者加百部、紫菀、桔梗、薄荷；感染发热者加鱼腥草、板蓝根。临床应用颇能应手。（二）动中求静或动静并用适用于邪实正未大虚者。例如肝病或肾病腹水患者，如果是第一或第二次出现腹水，邪实正未大伤，用药治疗每以五苓散加大腹子、大腹皮、炒莱菔子、佛手、麦芽、丹参、赤药、党参、甘草等组成基本方。腹水明显、小便极少者，二苓、泽泻用大量，或更加冬瓜皮、木通、茅根之属，甚者加用二丑。待小便增多，腹水消除大半后，再减少动药之量酌增静药以扶正。近些年来，治疗肝、肾病腹水患者多例，每依上方加减取效。二、升降结合升降结合，即上升药与下降药有机地配伍应用。常用升清药如升麻、柴胡、葛根、桔梗、荷叶等；常用降逆药如赭石、半夏、苏子、大黄、沉香、柿蒂等。《内经》谓:“升降出入，无器不有”。人体的生命活动，一刻也离不开脏腑气机的升降。张锡纯氏引述黄坤载一段话:“人之中气，左右回旋，脾主升清，胃主降浊，在下之气不可一刻而不升，在上之气不可一刻而不降，一刻不升则清气下陷；一刻不降则浊气上逆，……”（《医学衷中参西录》上册，61页，年版）。因此，在治法上的降逆升清，应成为调整体内气机升降紊乱的主要手段。气虚下陷者，治宜益气升清；冲胃气逆者，治宜降逆纳冲，这仅是就病机较为单纯者而言。若久病虚实错杂、气机紊乱于中者，在治法上又宜升降并用。（一）降胃寓升临证用于肾虚气火上逆、经久不愈之较顽固性牙疼，每仿东垣清胃散化裁。药用:熟地（或生熟地并用，宜大量）、丹皮、生石膏、大黄、升麻、细辛、白芷、青皮、甘草等组成基本方。本方重用地黄益肾养阴纳冲，是为主药；辅以石膏、大黄清热降逆泄浊，升麻、白芷、细辛升阳散郁止疼；佐丹皮、青皮凉血清热疏肝；使甘草和中。肾气复、肝气平，郁火清，冲胃之气火不再上逆，而牙疼可止。（二）升清寓降临床常用于久病体虚气机升降紊乱之慢性胃病患者。胃气宜降，慢性胃炎患者胃气多失于和降，治宜降逆和胃；胃下垂患者多气虚下陷，治宜益气升清。若久病虚实夹杂、气机紊乱于中者，升降又宜并用。曾治患者李××，女，44岁，教师。因患胃下垂、十二指肠炎、贫血原因待查等多种疾病，久治不效，邀余诊治。胃下垂至盆腔、髂骨下5～6厘米，化验检查:白细胞总数/立方毫米，血色素9克％；尿常规:蛋白（＋），白细胞（＋）。B超检查提示多囊肝、多囊肾。证见面色萎黄少华，精神萎靡，胃痛、小腹部重坠，短气，不思饮食（日进流食约50克），嗝逆，嗳气，泛酸、夜不能寐，大便秘结，常5～6日一行，舌暗紫，尖边有瘀点瘀斑，苔根中薄黄腻，脉细微弦；左寸关稍旺。辨证为久病气阴两伤，中气下陷，湿瘀交阻于中。治宜益气升清、化瘀泄浊，方以补中益气汤（减白术，以枳实易陈皮）合丹参饮更加大黄（小量）、黄连、柿蒂等。守方治疗一月（随证略有加减）。症状大部消失，饮食增多。两月后恢复了工作。三、敛散结合敛散结合，是收敛药与疏散药结合应用，亦称敛疏兼施法。常用收敛药如五味子、山萸肉、龙骨、牡蛎、白芍、乌梅、赤石脂、罂粟壳等；常用疏散药物，包括疏肝理气药及某些疏风解表药。气耗散者，治宜敛而固之，气结于内者，治宜疏而散之，这是指病情较为单纯者而言。有些患者病情复杂，既有气阴耗伤治宜扶正收敛的一面，又有气机郁结治宜疏散的一面，因此敛和散又常配合应用。（一）疏散寓敛临床常用于以下病证:①用于虚人外感后病情缠绵久不愈者。患者有恶寒鼻塞，周身不适等外证，用一般解表药不效，若脉见弦大重取无力，舌红润舌体较胖者，治宜在解表方药中，适当加入收敛扶正之品，每能收到好的效果。临证常以柴胡桂枝汤为基础，更加生龙骨、生牡蛎以敛之（徐灵胎、张锡纯等谓龙骨敛正气而不敛邪气），治验良多②用于咳嗽久不解者。每于相应的辨证处方中加入小量炙麻黄（或薄荷）合五味子（必要时更少加罂粟壳），一散一敛，以适应肺气之开合。所谓“肺欲收，急食酸以收之，以酸补之，以辛泄之”，意即指此。（二）敛中寓散例如久病腹泻患者，每多见有脾肾两虚、肝气郁滞等临床表现，如大便稀溏日2～3次，腹部重坠或满胀，食欲不振，倦怠乏力等。治法常以益脾肾收敛固下为主，佐理气疏散之品。偏寒湿者，每以四神丸合参苓白术散化裁，温敛之中寓疏；脾阴不足证兼湿热者，每以缪氏资生丸加乌梅，养阴健脾、敛中寓散，此皆有敛散结合之意。四、表里结合这里所说的表里结合，并非指表里双解，而是指在内科杂病的治疗中，例如对于慢性肝病、慢性肾病的治疗中，在应用养血舒肝健脾益肾等治法的同时，适当加入一些表散药，借以达到和调表里，提高疗效之目的。（一）用于血虚肝郁之胁背疼痛选用地黄、当归、白芍、川芎、鸡血藤、元胡、柴胡、桂枝、秦艽、甘草等组成基本方。舌质暗紫血瘀证明显者，加桃仁或乳香、没药；气虚者加党参；苔腻者加藿香，薏苡仁之属。于大队里药中加入桂枝、秦艽等。乃借风药以畅达肝气，调畅表里气血，从而提高临床疗效。（二）用于慢性肾炎患者有些慢性肾炎病人，尿中蛋白常久不消除，若肾功能尚好，又无外感等临床表现者，每在补益脾肾祛湿活血的基础上酌加风药，借以提高疗效。如选用黄精（或地黄）、山药、芡实、五味子（或萸肉）、白术、茯苓、泽泻、石苇、丹参、白芍、蝉衣、防风（或少加羌活）等组成基本方。气虚明显者加黄芪、党参；肾阳不足者加仙灵脾、巴戟天；阴虚阳亢者加龙骨、牡蛎；血瘀明显者加当归、红花；食欲不振者加佛手、焦三仙。于大队里药中加用一些疏风药，一则除湿，二则取其有预防外感、增强免疫机能之效用。全国名老中医大师张炳厚对临证用药配伍思路研究

中医临床离不开方剂配伍，方剂配伍是在辨证立法的基础上，按照组方原则，选择适当剂量的药物配伍而成。一般分为君、臣、佐、使四部分。药物的功用各有长短，通过合理的配伍，调其偏性，制其毒性，扬其长而避其短，使各具特性的群药组合成一个新的有机整体，更加符合辨证论治的要求。方剂配伍不仅需要扎实的理论基础，更需要丰富的临床经验，因此是中医学术继承工作中的难点。张老临证中不仅辨证精准，其遣方用药也十分讲究，配伍严谨，加减有理有据，因此常常效如桴鼓，现撮要介绍如下。

1.病机同中又有异，类方变化有玄机

张老认为，许多内科杂病存在其基本病机，如胸痹的病机多为心脉不通，咳嗽的病机多为肺失宣降，失眠的病机多为心神失养。基本病机是疾病的共性，但这些疾病的发生发展常存在多种促成因素，以胸痹而言，气血亏虚、阳虚寒凝、肝气郁滞、痰热内扰、瘀血阻滞等等都可引起心脉不通；以失眠而言，肝热内扰、阴血亏虚、气血不足、阴虚火旺等都可引起心神失养。因此张老对此类疾病多采用基础方加减配伍组成类方，其中基础方针对疾病的共性，加减药物针对疾病的个性，以失眠为例，针对心神失养这一共性，以安神汤（炒酸枣仁、川芎、党参、龙齿）为基础方养心安神，根据病机的个性配伍相应药物组成类方，如肝热配伍龙胆草、柴胡、黄芩、生地、甘草，组成舒肝泻热安神汤类方；痰热配伍黄连温胆汤加味，组成化痰清热安神汤类方。又以胸痹为例，针对心脉不通这一主要病机，以疼痛三两三（当归、川芎、鸡血藤、三七）为基础方活血通脉止痛，如肝气郁滞配伍柴胡、白芍、枳壳、甘草，组成行气活血三两三类方；气血亏虚配伍黄芪、党参、甘草，组成益气活血三两三类方；气阴两虚配合黄芪、党参、玄参、丹参、延胡索组成益气养阴三两三；痰热内扰配伍瓜蒌、半夏、黄连、黄芩、竹茹，组成清化逐瘀三两三。再如肾炎的辨治，张老崇肾虚为本，治疗有补肾八法，而以地龟汤为基本方（熟地、龟板、黄芪、当归、泽泻）滋补肾之阴精气血，若病后体虚待复则加山茱萸、生地组成缓补地龟汤类方；若病后虚损较甚，则加人参、鹿角胶组成峻补地龟汤类方；若肾虚又夹下焦湿热，则加黄柏、知母组成清补地龟汤类方；若肾虚不固、精微泄漏，则加沙苑子、莲须、莲肉、金樱子、芡实组成涩补地龟汤类方。张老类方的灵活应用，守法而不拘于法，尊方而不泥于方，思路清晰，切合病机，容易掌握，很有临床实用价值。

2.兵无向导则不达贼境，药无引使则不通病所

张老认为，许多疾病发病部位特别广泛，可发生于某一脏腑，也可发生于不同经络，或发生于里，或发生于表，欲治某处之病，必须使药力达到病所，才能取得良效。正如清·尤在泾所云“兵无向导则不达贼境，药无引使则不通病所”。张老常将引经药分为四大类：脏腑引经药、十二经引经药、三焦引药药、局部引经药。张老临证时非常擅长在杂乱的症候中捕捉疾病的病位，并在辨清病位的前提下，加入引经药，药物直达病所，可事半功倍。以下列举部分张老临床常用的引经药：

脏腑引经药

肝：柴胡、郁金；胆：青皮；心：菖蒲、灯心草；小肠：黄柏；脾：茯苓；胃：石膏；肺：桔梗、杏仁；大肠：白芷；肾：蒺藜、鬼见羽；膀胱：滑石；心包：钩藤。

经络引经药

太阳经：羌活；阳明经：白芷、葛根；少阳经：柴胡；太阴经：苍术；少阴经：独活；厥阴经：吴茱萸、蒿本；督脉：鹿角胶；任脉：龟板、王不留行；冲脉：木香；带脉：川断。

三焦引经药

上焦：连翘、白芷、地骨皮；中焦：苍术、栀子；下焦：牛膝、滑石。

局部引经药

头：川芎；目：菊花；鼻：苍耳子、辛夷花；腰：桑寄生；命门：补骨脂；丹田：砂仁；上肢：干桑枝；下肢：牛膝；胞宫：童便；尿道：甘草梢；胸前：瓜蒌皮；胸后：薤白头；下肢外侧：细辛、川木通；下肢内侧：怀牛膝、川芎。

张老强调，应尽可能结合病机选用引经药，以发挥引经药的协同治疗作用，例如上焦病变若为肺火，引经药可选地骨皮清肺降火，若为上焦寒湿，则宜选白芷温化寒湿。再如肝脏病变若为肝郁，引经药宜用柴胡疏肝解郁，若为肝瘀，宜用郁金活血化瘀。

3.引经不限单味药，以方引使还增效

一般来说，引经药常为一两味单味药，单味药虽可引经报使，但其本身的协同治疗作用并不强，某些复方虽然药味多，但性味归经类似，因此可以将整方作引，这样不仅具有引经作用，同时还有较强的治疗作用，从而一举两得。以川芎茶调散为例，本方通常用于外感头痛，张老则打破传统观念，将川芎茶调散广泛应用于内伤头痛。张老认为，川芎茶调散中的药物，除甘草外，皆为祛风升浮药，因此可将此方作为引经方，根据不同病机组成类方治疗各种内伤头痛，不仅使药达病所，而且大大加强了头痛的治疗效果。张老以此思路创制了独特的茶调散系列，如清热茶调散、祛风胜湿茶调散、益气茶调散、补血茶调散、滋肾茶调散等，收到了良好的临床效果。以方为引是张老独特的学术观点，是中医理论与临床的创新与突破，为我们临证提供了新的思路与方法。

4.顺其性即为补，补其正即为顺

在大队的补药中，加上一两味归经上符合正常气机运动顺气之品，称为“顺其性即为补”，这样不但无碍于补，反而加强其补之功。如在大队行气药中，加入一两味补正之品，不仅防止理气药辛香损正之弊，又可加强行气药的作用，称为“补其正即为顺”。这一配伍思路是张老长期钻研脏腑气机运动、药物升降出入理论中悟出的，并在归脾汤、四磨汤等方剂的临床应用中得到启发。以归脾汤为例，本方为健脾养心、益气补血剂，但方中却伍用理气之木香，其用意即为顺其性即为补，可使本方补而不腻。张老在应用补益剂时多以此思路配伍，如病在肺者，伍厚朴降气行气除满；病在胃肠者，伍木香行气消胀；病在肝者，伍柴胡疏肝理气。以四磨汤为例，本方为行气宽胸剂，方中以乌药行气疏肝以解郁，以沉香顺气降逆以平喘，以槟榔行气化滞以除满，三药皆为行气理气之品，有耗损正气之弊，故伍以人参益气扶正，使郁结之气散而正气不伤，此即补其正即为顺。张老治疗胸痹的芪桂通阳汤、治疗慢性胆囊炎的清胆利湿汤等方剂均有补其正即为顺的配伍思路。

5.活用药对，相得益彰

药对又称“兄弟药”，是临床常用的、相对固定的两味药物的配伍形式，是中药配伍中的最小单位。药对不是简单的一加一关系，它或使药效增强，或使毒性减低，或两者兼而有之。灵活合理的使用药对，可使临床疗效进一步提高。张老在临证中常常配伍药对，以下介绍其一些常用的药对：

麻黄-附子：麻黄散寒邪，舒经络，走表；附子逐寒湿，止痹痛，走里，两药同为温药，合用可温阳散寒、通经止痛，张老多用于寒湿痹痛，若合并水肿、寒咳者更佳。

石膏-寒水石：石膏与寒水石均能清热泻火，除烦止渴，两药相须配对，有清泄实火的功效。由于其退热效果明显，张老在治疗温热病中仍常常用到该药对。

羌活-独活：羌活走气分，气轻性烈，发散力强，能直上巅顶，横行肢臂。独活走血分，较厚性缓，能通行气血，下至腿足。两药合药，相须相助，张老常用于全身痹痛，或外感病中见头痛项强、全身酸痛者。

蜈蚣-全蝎：全蝎熄风力强，蜈蚣搜风力胜，二药相须配对，有良好的熄风痛络止痛之效。张老多在头痛、关节痛、三叉神经痛伍用，尤其是疼痛时间久而且程度重者。

白及-乌贼骨：白及苦甘性凉，乌贼骨味咸性温，二者均可收敛止血，可协同止血，是张老治疗尿血时的常用药对，对合并有反酸、消化道溃疡者更宜。

生蒲黄-五灵脂：生蒲黄、五灵脂合用有较强的活血散瘀止痛功效，二者伍用名曰失笑散，张老多于诸痛中痛如针刺、刀割样时伍用。

青皮-陈皮：两者均可理气止痛，青皮沉降下行，偏行肝胆之气，陈皮辛散上浮，偏理脾肺之气，两者相配，可调理肝脾气滞所致的胁肋胀痛、胃脘胀痛等症。

覆盆子-菟丝子：两者配对使用，即可补肾养肝明目，又可固摄精微，多用于治疗肾炎蛋白尿。

草决明-石决明：两者合用即可平肝清火，又能养肝明目，张老多用于肝火上炎之头胀头痛、目赤肿痛或肝阳上亢之头晕目眩、视物昏花之症，若兼大便秘结者更宜。

土大黄-土茯苓：张老认为，两者相须为用，有较好的清热解毒功效，多用于肾衰属浊毒内蕴者，长期使用可促进毒素排出，延缓肾衰进展。

6.案例分析

王某，男，58岁，-9-10初诊。反复双下肢浮肿10年，发现肾功能异常1月。症见：双下肢浮肿，按之凹陷，腰痛，足跟痛，手足心热，尿泡沫多，偶有尿痛、尿灼热，盗汗，多梦，纳食尚可，大便正常。舌质红，苔黄厚，脉滑数。有高血压、冠心病史，服用倍他乐克控制。查体：血压/70mmHg，颜面无浮肿，双下肢中度指凹性浮肿。辅助检查：泌尿系彩超示双肾结构模糊，双肾小囊肿。肾功能：肌酐umol/L，尿酸umol/L，钾5.64mmol/L。尿常规：蛋白++，隐血-，24小时尿蛋白定量2.24g。血红蛋白g/L。辨证属脾肾亏虚，下焦湿热，拟滋肾健脾、清热利湿法，处方：大熟地30g，当归10g，龟板（先煎）30g，泽泻30g，黄芪20g，黄柏10g，石韦50g，土茯苓40g，土大黄30g，云茯苓40g，益智仁20g，川萆解15g，覆盆子30g，菟丝子15g，炒白术20g，淮山药20g，炙甘草20g。方解：针对肾阴虚之主证，以地龟汤为基本方滋阴补肾，针对脾虚湿热之主证，加黄柏、石韦、白术、云茯苓、山药以健脾清热利湿消肿，合为清补地龟汤类方。针对尿毒素升高之兼证，使用药对土茯苓-土大黄与川萆解以清热排毒，针对蛋白尿之兼证使用药对覆盆子-菟丝子与益智仁以固涩精微，使用炙甘草调和诸药。以上方药，层次分明，面面俱到。随访中谨守病机与主方，根据每次随访时的症状变化进行适当加减，调治两月后水肿明显减轻，腰痛足跟痛基本消失，尿痛尿热缓解，复查24小时尿蛋白定量减至1.2g，复查血肌酐为umol/L。

张老临证，从不墨守成规，总是随机应变，但变中又藏玄机，若不仔细揣摩，总觉变幻莫测，所幸张老常在闲暇之余悉心指点，迷惑不解之处常有豁然开朗之得。张老虽已年近八旬，却有惊人的记忆力，临证时总是于详细辨证后将方药娓娓道来，并且复而不漏，令人佩服。今后将继续苦心钻研挖掘张老的学术思想，不断总结并指导自我临床，以提高临床疗效。

张炳厚现任北京中医药学会会长，年就读于北京中医学院。较长时间跟随秦伯未、王文鼎、宋向元、刘渡舟、王绵之、祝谌予等十余位著名中医专家学艺。从医近40年，积累了丰富的临床经验。曾任北京市中医管理局副局长，医院大内科主任兼肾病科主任。为北京中医药学会会长，全国名老中医。北京中医药大学博士生导师。张炳厚教授之所以医术高明，在于他酷爱中医事业和对医术的刻苦钻研。他熟读中医的经典著作，博览医籍，纵各家所长，结合自己的临床实践，揣摩出一整套自己独特的辨证治疗规律。

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