今天老师准备讲心悸，我立马联想到了之前群里分享的那个典型的心悸验案（详见下图），仲景的“心动悸，脉结代，炙甘草汤主之”，还有老师的经（方）时（方）相合，古方新用，效果显著，诚不欺人也！这个“学海无涯”群，是老师的门生群，我记得还是大学那会我和汪涛师兄等几个小伙伴一起建立，以供抄方之用，现在队伍已经越来越壮大将达百人，其中有中医学子，有医院或基层或个体中医工作者，有学院老师等，都一起沐浴过老师的春风化雨，现在还可以随时随地共享学习中医验案，探讨交流临床问题和心得。“心悸，包括惊悸和怔忡，是指气血阴阳亏虚，心失所养，或者是痰瘀阻滞心脉，外邪扰乱心神导致的自觉心中悸动，惊悸不安，甚则不能自主的一种病症。经常伴有气短、胸闷、甚至于出现眩晕、喘促。脉象呢，或迟或数或促或结或代、节律不齐，就是现在的早搏、窦速、窦缓等这些心律失常。中医认为，心者君主之官，神明出焉，心为十二官之主，主血脉，藏神明，其华在面，开窍于舌，汗为心之液。心阴心阳是推动血脉之运行，心脉心血则可以濡养心神。主要是血脉的运行障碍和情志活动的思维异常容易导致的心悸。惊悸和怔忡，有轻重之分，惊悸稍微轻一点，怔忡偏重一点，身体比较虚。心悸是由于突然受惊，或者是这些内外因素的引起自觉‘咚咚咚’心跳，自主缓解后恢复正常。在《内经》里既没有心悸，也没有惊悸，《内经》里从四个方面论述惊悸，第一个认为是宗气外泄，第二个认为是受惊了，第三个认为是脉痹，胸痹这个痹，第四个是外邪引起。在《内经》里提到‘左乳下，其动应衣，宗气泄焉’，他认为是宗气外泄，受惊过以后，惊则心无所主，神无所依，虑为所定，亦气乱也。惊则气乱，心慌心跳，‘脉痹不已，复感于邪，内舍于心’，这认为是脉痹，就是脉络不通。‘心痹者，脉不通，参伍不调者病’，像跳的不准不稳，不协调，不是快就是慢，参伍不齐，就是现在的早搏。‘脉绝不至者死’，那就是现在的结脉和代脉。‘当乍疏乍数者死’，那就是现在的房颤，当时认为没法治。在《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》这一篇里，很简单，恐怕与脱简有关，记载的不多。张仲景从脉象上去辨别心悸的成因，他认为‘寸口脉动而弱,动即为惊,弱则为悸’，动脉是二十八脉之一，就是讲‘脉象如豆粒转动’主惊悸。脉弱是‘细软无力，沉取方可得见，为弱脉’，主悸证，一个主惊一个主悸，从病机上讲是外邪刺激，心气逆乱，神无所主，动弱并见，乃是心气心血皆亏导致，这是第一条，在《金匮要略》里头。第二条呢，他认为是火邪，‘火邪者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之’，桂枝甘草龙骨牡蛎汤我经常用，但是呢，这个汤基本上我很少用，他是治发汗损伤心阳导致了心悸惊狂，坐卧不安，用桂枝汤去芍药，为什么去芍药呢，芍药阴柔，去了芍药以后以助心阳，他怕伤了心阳，所以说加了龙骨牡蛎固摄镇惊。蜀漆什么呢，蜀漆是常山之苗，吃过之后容易引起人剧吐，所以说，我们现在很少用蜀漆，即使常山现在也基本上废用了，他引起的剧吐啊，相当的不适，常山之前经常用作截疟药，它主要是祛痰化痰的，所以说现在蜀漆不用了，大家知道这个方，也要知道这个药的弊病。第三个条文呢，‘心下悸者，半夏麻黄丸主之’，就两样药，这是治水饮之悸的，由于水饮上凌于心导致了心‘咚咚咚咚’跳，那么用半夏蠲饮降逆，用麻黄宣发阳气，这个方挺好的。但是在《金匮要略》里面就这三条，治疗惊悸的。这三条呢，目前来讲，讲惊悸的时候，基本上对各个方面的症候呢，不是太适应，但是《伤寒论》里的炙甘草汤证，‘伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之’，这个方炙甘草汤是常用治疗心悸，治疗心阴心阳不足，阴阳都虚，心脉失养导致的心悸，我们最近才用炙甘草汤治疗那个心率快的，快速心率，治疗那个陆某，效果很好。后世医家朱丹溪，认为是虚与痰，虚是气血阴阳亏虚。张景岳认为是虚劳，重点是虚。清朝的王清任认为是瘀血内阻导致的心悸。心悸是各种原因引起来的，目前的心率失常，比如心动过速、心动过缓、房颤、房室传导阻滞、窦房结综合征、预激综合征等，以及心功能不全，各个疾病引起的心功能不全，好多病都能引起心功能不全，比如冠心病、肺心病、风心病、心肌炎、肾功能不全这些，还有心脏神经官能症，凡是能引起心悸的，都在今天所讨论的范围之内。那么病因，第一个是感受外邪，风寒湿热，还有时疫就是温病，这些外邪，痹阻心脉，内舍于心。第二个是情志所伤，肝郁化火，扰动心神，气滞血瘀，心脉痹阻；或忧思伤脾，脾虚生痰，痰浊瘀血阻滞，这都是情志引起的化火，成瘀，生痰。第三个是饮食，膏粱厚味，聚湿生痰，醇酒厚味导致现在的血脂高，肥胖，冠心病。第四个是劳欲，肾精亏虚，心神失养，心肾不交。第五个是其他的病导致心失所养，病包括咳喘日久、肺心病、肾衰、温邪热毒（这个病毒性心肌炎就是温邪）、还有失血，长期的慢性失血引起贫血也会导致心衰。心悸病为在心，涉及到肝脾肺肾四脏，所以说它的病性性质以虚为主，本虚标实，本虚是气血阴阳不足，标实是气滞血瘀、痰浊水饮、火热毒邪导致，从病因病机里来讲是这个方面。诊断方面，目前来讲心率异常，忽快忽慢，忽跳忽止上面讲的心律失常这些情况。辨证要点，第一个要辨别惊悸和怔忡，我刚才讲到了，惊悸都有外邪引起，或者惊恐，或者恼怒引起来的，发作的时候心悸时作时止，病情比较轻浅，是实证居多。怔忡是从内因引起来，有时候是外因引起来的，但是主要是自觉在没有惊恐的状况下，就心跳心慌，心中惕惕，稍劳即发，身体状况比较差，病情比较重。第二个辨证要点，要辨别虚实，本质是本虚标实，虚是气血阴阳亏虚，实是气滞、血瘀、痰浊、水饮四个方面。治疗原则，心悸的主要病机为气血不足，阴阳失调，气滞血瘀，痰浊水饮等，故而益气养血，行气化瘀，化痰涤饮，养心安神，重镇安神等均为治疗心悸的大法，虚则补之，实则泻之，虚实夹杂的，病机复杂的，要标本兼顾，攻补兼施。在论治方面呢，我和教科书上的不太一样。第一个我先讲心神不宁，心神不宁呢在临床上凡是来看心悸的，出现了心悸不安、惊恐、惊悸、脉象动数，号号脉分析分析他是心气素虚、猝受外邪，出现了惊则气乱、心惊神乱、惊恐、多梦易醒、发则脉动，平时不发作的时候和正常人一样。这种多见于心脏神经官能症，治疗上以重镇安神、佐以补养心血，方药用桂枝加龙骨牡蛎汤，桂枝加龙骨牡蛎汤还不够全面，再加上枣仁、远志，这种情况呢是对于虚证而言的；如果出现心悸不宁的、多梦、烦躁、失眠、惊恐、心悸、脉滑、苔黄腻的属于痰热上扰，跟上个证又不一样，这个时候属于痰热上扰的我们用温胆汤，加枣仁、菖蒲、远志、五味子，还能加黄芩、黄连，叫黄连温胆汤，以上是第一个类型，心神不宁的。第二个类型是心血不足的，也就是教科书上讲的心脾两虚的，心悸不安、头晕气短、面色无华、倦怠乏力、舌质淡、脉细弱，这种病人多半是思虑过度、损伤心脾，平时病殃殃的，或者出现了久病失血、心失所养，用补血养心、健脾益气的办法，用归脾汤，归脾汤这个方是《正体类要》这本书里面的，我们经常用，凡是属于心脾两虚的，或者有慢性失血的，我们也用归脾汤去引血归脾，这里面参、芪、术、苓、炙甘草，是健脾益气的，以益气血生化之源，促进气血生化必须要健脾；当归、龙眼补养心血；枣仁、远志安心神，这里面用一样木香很好，和胃醒脾、避免滋补药碍胃，所以平时我们用药一定要灵动、灵活。第三个我讲心阴不足的，心阴不足出现心悸不宁、心烦少寐、舌红苔少脉细数，由于肾阴素亏，不能上济心火，我们正常情况下，肾水上济心火、心火下暖肾水，叫做水火既济，如果肾水不足、肾精亏虚，不能濡养心脉，导致了心火独盛、水火失济，导致心失所养，这时候就出现了心悸不宁，我们可以选生脉饮加减，也可以选天王补心丹，天王补心丹是《校注妇人良方》里面的，这个方挺好，它以生地为君，养肾阴、滋补肾阴；有天冬、麦冬、枣仁、柏子仁养心安神，用当归补血润燥，共助生地滋阴补血以养心安神，俱为臣药；茯苓、远志补心安神；人参补元气又生津液；用五味子益智，除了益智它还能酸收敛阴、敛心血、敛心阴；丹参清心养心血、活心血，使补而不滞；朱砂镇心安神；玄参滋阴降虚火；以上都是佐药，桔梗为舟楫之药，载药上行，为使药。这个天王补心丹，滋阴补血以治本，养心安神以治标，标本兼顾、心肾同治，既顾心、又顾肾，又能交通心肾，所以心阴不足的选天王补心丹比较对症。（药味有点多，顺便复习一下方歌：补心丹用柏枣仁，二冬生地当归身，三参桔梗朱砂味，远志茯苓共养神。）第四个，是心阳不振的，心悸气短、动则更甚、形寒肢冷、神疲乏力、舌淡或者紫暗，脉象沉细弱、或虚数、或结代，都是阳虚水泛，阳虚水泛还可见小便短少、下肢浮肿，这种情况多半出现在心衰、三度以上的心衰，属于心气心阳衰微，或者风寒湿邪内舍于心，导致心阳受伤、心脉不畅、心失所养，故而出现心悸、气短。气虚则血瘀，气为血之帅、血为气之母，所以说气虚久了血就瘀滞，那么另外呢，血不利则为水，阳气不足了、水湿不化，血不利了一样出现水肿，水湿上凌心肺导致心悸，心阳虚弱推动无力，血瘀阻络、阻滞心脉，所以这种证型除了见舌淡水滑以外，舌质多半紫暗，这是水湿上泛、气化不利导致的，宜温通心阳、补气益阴、活血利水，我经常选用参附汤或者生脉饮加减，用参附汤去温养心阳，助心阳是最关键的，但是阴阳互根，在参附汤的基础上加上麦冬、五味子去护阴更好，参附汤这个方不是出自《伤寒论》《金匮要略》，它是出自《正体类要》，人参用了四钱，附子用了三钱，是回阳救逆的，实际上《伤寒论》的通脉四逆汤也是回阳救逆的，通脉四逆汤用甘草、附子、干姜，破阴回阳、通达内外，还有四逆加人参汤，这都是《伤寒论》的方子，效果都很好。这个病重点是心衰，所以针对心衰一个是顾心气，一个是护心阳，再有一个就是泻水饮，就是西医所说的强心利水，中医也是强心利水呀，生脉饮这个方子呢是《医学启源》里面的，人参、麦冬、五味子，益气生津、敛阴止汗，它的原意是补肺中元气不足的，所以我们用生脉饮治疗心衰、心阴不足的，效果也很好，它也制成了针剂，叫生脉注射液，包括独参汤、参附汤，都有针剂，临时抢救用，比如这次新冠里面，张伯礼院士谈到大剂量的独参汤、参附注射液等，治疗心衰、心肺功能衰竭、缺氧等效果都很好。那么在这个类型里面，单用参附汤、生脉饮、或者四逆汤还不够，应该加上益气的黄芪，活血的丹参、川芎，利水的茯苓、泽泻、白术，一定要注意方子要全面，功能要全面，才能纠正他的心衰，心衰纠正了，心悸自然就好转。第五个，瘀血阻络的，这个时候心悸伴有胸痛、胸闷、唇甲青紫、舌质紫暗，这种证型多见于高血压引起的心脏病，平时肝阳素亢，血之与气并行于上，血脉痹阻、瘀阻心络导致了心悸，我们应该用活血逐瘀、通络止痛的办法，方用瓜蒌薤白桂枝汤和失笑散，也可以用冠心二号方，冠心二号方是七十年代北京冠心病防治小组研制的方，这个方五味药，我们临床上经常用它加上瓜蒌薤白半夏汤、瓜蒌薤白桂枝汤、瓜蒌薤白白酒汤等，这五样药是丹参、川芎、赤芍、红花、降香，叫做冠心二号方，这是当时北京冠心防治小组在文革期间研制的方子，文革期间出了不少好的方子，一个是冠心二号方，医院研制的二仙汤(仙茅、仙灵脾、巴戟天、当归、知母、川柏），我经常用这个方治疗更年期综合征，效果也很好。这种类型的，如果痛甚了，可以加乳香、没药，平时急性的心悸胸痛，可以加苏合香丸，也可以用蒲黄、五灵脂、乳香、没药、三七、丹参，这几样药捻为细末，或者是做成丸药，这种心悸的状况现在的硝酸甘油还是很快的，要中西医相互配合，抢救心衰除了中医老祖宗的法子很好，应该发扬光大以外，现代科学技术、现代医疗抢救技术也挽救了不少危重病人的生命，特别是猝死前的征兆，一定不能守旧，一定要积极抢救。总而言之，心悸它不是个小病，它是个常见病，是许多病都能出现的，以上我所说的五种类型，基本上能概括了临床上常见病引起的心慌心悸，要随症加减、灵活变化。如果是心衰，要结合现代科学技术，根据心脏彩超、心电图等检查，看看是几度心衰，怎么治疗等；如果是冠心，要结合着化瘀化痰；如果是风心，要结合原来的风湿病治；如果是肺心，要结合着咳喘，治疗它本来的病，才能缓解他的心悸症状。”老师声如洪钟的话音刚落，王靖师兄问道：“张老师有一个交泰丸，心肾不交……”，“交泰丸重点是治疗失眠，但是呢，兼有心悸，也是交通心肾的，黄连降心火，肉桂引火下行，另外肉桂的目的，还是个促气化，肾是水火之脏，阴阳之主，所以说用肉桂促气化，促使肾阴水湿气化，气能上去，上济心火，这样心火能下来。”今天恰逢是医师节，王靖师兄诗意兴起，遂一起作诗一首：淝水河畔有明医，博古采今论心悸，与君同袍沐恩泽，妙手仁心传千里。老师的医馆就坐落在诗中的“淝水河畔”，这河畔也是去跟诊的必经之路，有时徬晚也会沿着河堤散步，如若天气好不下雨，可以偶遇美丽的夕阳，与江面交相辉映，静美又温柔，不禁会联想到“夕阳无限好，只是近黄昏”，难免有些哀伤，但朱自清曾说“但得夕阳无限好，何须惆怅近黄昏”，我觉得说得更好，与其感叹美好易逝，不如珍惜眼前，积极乐观地过好当下！“险夷原不滞胸中，何异浮云过太空？夜静海涛三万里，月明飞锡下天风。”版权声明讲授者：张杰讲稿整理者：邢赛伟、王靖校对、文案、编辑、排版：张芸旗张芸旗