一、疼痛的概念

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年国际疼痛研究学会（IASP）将疼痛定义为：“一种与组织损伤或潜在的损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验。”

在正常生理条件下，疼痛提供躯体受到威胁的警报信号，是不可缺少的一种生命保护功能。但在病理条件下，疼痛不仅仅是一种症状，它本身也是一种疾病。

疼痛在强度（小、中、强）、性质（锐痛、钝痛或灼痛）、持续时间（瞬间、短时间、持续）和定位（体表、深部组织、定位明确或弥散）等方面有很大的变异性。根据疼痛的起因、部位、性质和时程，可将其分为两大类：伤害性痛和病理性痛。而病理性痛（也称“慢性痛”）又分为“炎性疼痛”、“神经病理性疾痛”和“功能性痛”。

二、疼痛的产生

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疼痛的产生依赖于疼痛信号上传到中枢神经系统。伤害性刺激使受损的组织释放致痛因子（缓激肽、组胺、前列腺素[PGE]等），通过直接或间接的作用，激活不同的痛觉感觉器，通过不同的外周神经传导入中枢神经系统，形成疼痛。

三、镇痛药

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1、通过中枢神经系统发挥镇痛作用：阿片类镇痛药

主要包括增加阿片肽类的含量、抑制第二信使神经递质NO的释放、降低脑组织中PGE2的含量以及提高中枢5-HT的含量等；

2、通过外周神经系统发挥镇痛作用：非甾体抗炎药

主要包括减少外周致痛物质、减轻局部致痛物质的堆积、增加外周内源镇痛物质的释放以及调节原癌基因。

3、癌症三阶段止痛

疼痛是癌症病人特别是中晚期癌症病人的主要症状之一，依照世界卫生组织的推荐，癌痛的药物止痛分为三阶梯原则：

第1阶段止痛，轻度疼痛给予非阿片类(非甾类抗炎药)加减辅助止痛药，非甾类止痛药存在最大有效剂量(天花板效应)的问题。

第2阶段止痛，中度疼痛给予弱阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。弱阿片类药物也存在天花板效应。

第3阶段止痛，重度疼痛给予阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。强阿片类药物无天花板效应，但可产生耐受现象。

四、小金丸（含天然麝香）止痛机理

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麝香、木鳖子（去壳去油）、制草乌、枫香脂、乳香（制）、没药（制）、五灵脂（醋炒）、当归（酒炒）、地龙、香墨。

散结消肿、化瘀止痛；用于痰气凝滞所致的瘰疬、瘿瘤、乳岩、乳癖。症见肌肤或肌肤下肿块一处或数处，推之能动，或骨及骨关节肿大、皮色不变、肿硬作痛。

1、制草乌：温经止痛。多种单酯类生物碱有明显外周抗炎、中枢镇痛作用，共同发挥抗炎镇痛。能抑制致炎致痛因子PGE2的合成；乌头总碱可明显减少角叉莱胶引起炎症渗出物中PGE含量，以及能明显抑制组胺及五羟色胺引起的毛细血管通透性增强，减轻炎症反应。

2、木鳖子（去壳去油）：消肿止痛。挥发油起到抗炎镇痛的作用。

3、麝香：多肽是麝香抗炎作用的活性成分；抗炎活性为氢化可的松的20倍，沸水浴中加热15分钟仍保留活性。

4、乳香（制）：活血止痛。乳香酸起到抗炎镇痛的作用，乙醇提取物（AESG）能够抑制白三烯B4（LTB4）和5羟基二十碳四烯酸（5-HETE）的生成，并呈剂量依赖性关系，还能减少5-脂氧合酶（5-LO）的形成。乙醇提取物（AESG）能显著抑制角叉菜胶诱导的大鼠、小鼠足肿胀和葡聚糖诱导的大鼠足趾肿胀。乙醇提取物（AESG）对甲醛诱导的关节炎抑制作用明显。可以强烈地抑制小鼠对绵羊红细胞引起的抗体生成和细胞反应。抑制大鼠体内的多形核白细胞浸润和减少角叉菜胶诱导的胸膜炎胸膜渗出液的体积。

5、没药（制）：活血止痛。乳香酸起到抗炎镇痛的作用。乙醇提取物（AESG）能够抑制白三烯B4（LTB4）和5羟基二十碳四烯酸（5-HETE）的生成，并呈剂量依赖性关系，还能减少5-脂氧合酶（5-LO）的形成。乳香酸类化合物（BAs）是特异性的、非氧化还原型的5-脂氧合酶（5-LO）抑制剂。

6、五灵脂（醋炒）：活血止痛。抗炎镇痛、提高免疫、抗凝。五灵脂的乙酸乙酯提取物能明显降低炎症组织前列腺素PGE含量，但对血清皮质酮水平无显著影响，表明其抗炎作用可能与抑制PGE的合成与释放有关。

7、枫香脂：活血止痛。改善血流状态。枫香脂挥发油可以通过调节血管活性因子在体内的分泌，即减少缩血管物质ET-1、TXA2的分泌，促进扩血管成分PGI2的分泌，调节两者之间的比例，还能够降低t-PA的浓度，促进其活性升高，从而达到改善小鼠血流状态的作用等。

8、当归（酒炒）：活血止痛。抗炎镇痛。抗血栓、抗炎、镇痛、泻下的初步实验研究结果表明，酒炙当归活血作用明显强于土炒当归。酒炙当归均能明显抑制小鼠二甲苯所致炎症，酒炙当归均能明显抑制小鼠对化学刺激致痛的扭体反应，而以酒炙当归镇痛作用最强。

9、地龙：通络止痛。抗炎镇痛。地龙醇提物对二甲苯致小鼠耳急性炎症肿胀、角叉菜胶性足跖肿胀和醋酸所致腹腔毛细血管通透性亢进均具有明显抑制作用,且维持时间较长。地龙醇提物对醋酸致小鼠扭体反应和热板法小鼠舔足实验均显示较强的镇痛效果。

10、香墨：止血止痛。

1、小金丸（含天然麝香）能降低全血粘稠度，改善高凝状态和受损组织微循环；减少外周刺激，从而减轻局部致痛物质的堆积。

2、小金丸（含天然麝香）能减轻缺血器官的痉挛疼痛，提高疼痛阀值。

3、小金丸（含天然麝香）所含君药制草乌可使小鼠痛阈明显提高，中乌头碱镇痛作用与中枢NE系统有关。而3,15-二乙酰苯甲酰乌头碱(DABA)和3-乙酰乌头碱(AAC)抑制小鼠甩尾反应的ED50剂量明显高于抑制舔爪反应。3-乙酰乌头碱(AAC)同时通过外周和中枢发挥镇痛作用，与脑内单胺递质水平有密切关系：AAC与吗啡合用能增强镇痛效应，而AAC的作用不受纳络酮的影响。已知脑内5-HT与NE递质系统也参与调节吗啡镇痛，AAC增效机理可能与此有关，而并非通过阿片受体。

4、小金丸（含天然麝香）能抑制炎性细胞浸润和炎性介质释放，消炎镇痛。对醋酸所致腹腔毛细血管通透性亢进有明显抑制作用，对角叉菜碱胶性足跖肿胀有明显的抑制作用。对醋酸致小鼠扭体反应和热板法小鼠舔足实验均显示较强的镇痛效果。

五、小金丸（含天然麝香）止痛应用

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1、乳腺增生病引起的疼痛

乳腺增生病是乳腺实质和间质的慢性非炎性和非肿瘤性增生性病变，其临床表现为周期性或非周期性的乳房疼痛，疼痛局限在乳房的某个区域或者涉及整个乳房，甚至朝胸部、腋下、手臂部放散，症状一般在月经之前明显。

小金丸散结消肿、活血化瘀药能改善全身及局部组织的充血水肿，抑制单胺氧化酶的活力，消肿止痛;软坚散结药能调节雌激素与孕激素比值，恢复机体正常的内分泌功能，快速强效止痛，对治疗乳腺增生有较好的疗效。

案例1、医院肿瘤科门诊年1月至年10月就诊的乳腺增生患者例，年龄25～65岁，其中30～60岁者占84%，均已婚。均符合《中医外科学》中“乳腺增生”标准。①育龄期妇女，尤其多见于20～45岁；②乳房或乳头疼痛；③乳房内多发性、大小不等、形状各样、质地软或韧或中等硬度的活动性的肿块；④乳房疼痛和肿块常在月经前加重，月经后减轻，尤与情绪波动和劳累有关。将患者随机分为A、B、C3组，每组例，A组给予小金丸口服，3g/次，饭后1h温开水送服，2次/d，经期停药，服用3个月判定疗效。A组治愈58人（24.1%），显效42人（17.4%），好转50人（20.7%），无效91人（37.8%），总有效率人（62.2%）。

案例2、医院乳腺外科年6月至年1月收治的乳腺小叶增生患者例，均为女性，年龄27～51岁。按照《中医病证诊断疗效标准》：单侧或双侧乳房可扪及1枚或多枚扁平肿块，边界欠清，与周围组织不粘连；常出现伴随月经周期性出现的乳房肿块、胀痛；采用钼靶、乳房X线摄片、B超、红外线热图像等检查协助诊断，必要时做组织病理学检查确诊为乳腺增生。将患者随机分为对照组和观察组，每组例，观察组给予枸橼酸他莫昔芬片每日2次，每次1片；甲睾酮片每日1次，每次2片；小金丸，每日2次，每次2袋。月经前15d口服至月经来潮日止，共服用3个月。观察组乳房肿块大小及乳房胀痛VAS评分均显著下降，且观察组患者乳房肿块缩小程度明显大于对照组，观察组乳房肿块直径（mm）从治疗前的29.13±4.26缩小到12.24±5.06；乳腺肿痛VAS评分从治疗前的3.61±1.03下降到1.08±0.35。

2、前列腺疼痛

慢性前列腺炎临床多表现为会阴、睾丸、小腹、腰骶部疼痛，尿频、尿急、尿痛及尿不尽感和排尿困难等，对患者生活质量的影响十分明显。50岁以下的男性人群中前列腺炎的发病率在全世界范围内达到8%，其中慢性非细菌性前列腺炎患者占前列腺炎患者总例数的90%以上。

慢性前列腺炎属中医学“淋证”、“精浊”、“白淫”等范畴。小金丸源自《外科全生集》，具有化痰通络，行气祛瘀之功，临床用于慢性非细菌性前列腺炎疼痛的治疗。慢性非细菌性前列腺炎疼痛常表现为慢性持续性疼痛和疼痛过敏。据大量文献资料表明，炎性介质如NGF、COX-2、β-EP、PGE2等对前列腺炎性疼痛的产生和维持有重要作用。小金丸可抑制慢性非细菌性前列腺炎疼痛模型大鼠前列腺组织NGF、COX-2的表达，并可能通过此抑制作用而达到缓解疼痛的目的。

1、小金丸可抑制慢性非细菌性前列腺炎疼痛模型大鼠前列腺组织NGF的表达。

其缓解慢性非细菌性前列腺炎疼痛的作用机制可能为：通过抑制NGF的表达，调节成熟神经元对辣椒辣素的敏感性，从而抑制疼痛传递及支配肥大细胞的感觉神经-C纤维机械及热受体；通过抑制作为肥大细胞刺激物NGF的表达，从而抑制肥大细胞脱颗粒，抑制神经源性炎症及C纤维致敏，抑制组胺、5-HT、细胞因子、PGs等炎性介质的释放，提高外周痛觉感受器的刺激阈值，从而达到缓解疼痛症状的目的。

2、小金丸可抑制慢性非细菌性前列腺炎疼痛大鼠前列腺组织中COX-2的表达。

其缓解慢性非细菌性前列腺炎疼痛的作用机制可能为：通过抑制COX-2的表达，抑制炎症及氧化应激作用，提高外周痛觉感受器的刺激阈值，增加β-EP并下调PGE等致痛介质，从而达到缓解疼痛症状的目的。

案例1、选取成医院年3月-年9月男科门诊患者，年龄在18-50岁之间，参照《吴阶平泌尿外科学》：（1）症状：会阴、睾丸、小腹、腰骶部疼痛，尿频、尿急、尿痛及尿不尽感和排尿困难，病史在3个月以上；（2）前列腺触诊：正常，或表面不平或不对称，可触及不规则硬结，或有压痛；（3）前列腺液常规检查：WBC≥10个/HP或WBC10个/HP、卵磷脂小体减少或正常；（4）前列腺液细胞培养阴性。参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》：（1）主证：①会阴疼痛或不适或少腹疼痛不适或睾丸、阴茎、尿道疼痛不适；②尿频、尿急、尿痛；③排尿余沥不尽；（2）次证：①腰骸疼痛；②阴囊潮湿；③白浊；④舌暗红或边瘀点、瘀斑,苔白腻,脉濡缓或沉紧或弦涩。治疗组给予小金丸，一日两次，每次0.2g，四周一疗程，治疗观察一疗程。治疗组疼痛症状评分从治疗前的13.08±1.87降到治疗后的6.89±1.61，小金丸能显著降低慢性非细菌性前列腺炎疼痛。

3、妇科慢性盆腔疼痛

子宫肌瘤是妇科常见疾病，该疾病患者多伴有月经量异常、经期紊乱、下腹疼痛、白带增多等临床症状和表现，对患者的健康及生活质量造成了严重的不良影响。该疾病发生的主要影响因素为患者雌激素分泌失调，导致雌激素受体数量增加。

中医理论中将子宫肌瘤归属为“癥瘕”范畴，认为该疾病发病主要是因为患者子宫外感寒邪，加之肝肾失调导致气血不足，运行受阻，子宫内瘀积寒湿形成瘀血，继而诱发患者月经不调症状。因此该疾病的中医治疗需遵循散结通络、活血化瘀的原则。小金丸能对缓解炎症反应，抑制肉芽增生，扩张部分血管，改善血循环，缓解疼痛具有良好的疗效。

案例1、选取医院年1月－年5月就诊的80例子宫肌瘤患者，参照《中药新药临床研究指导原则》：。观察组：小金丸一日两次，联合亮丙瑞林治疗，共治疗12周。观察组患者治疗后躯体疼痛为92.55±3.27，明显高于对照组的82.25±3.16，中西医结合疗法对子宫肌瘤疼痛效果更确切。

4、癌症痛

癌症痛属于病理性痛的范畴，起因包括炎症，也有神经损伤等多种因素（肿瘤组织浸润、压迫神经、缺血、脏器梗死、化疗和放射治疗的毒性等），兼有炎症性痛和神经病理性痛的复合类型，机制更为复杂，因此有其特殊性。

上海中医院推荐使用于晚期癌痛，大剂量高频率使用镇痛药，产生耐受性，镇痛效果下降，同时患者有明显的嗜睡、便秘等副作用。在镇痛药的使用中，加上小金丸，将白天镇痛药的使用剂量下调，直到白天停止使用镇痛药，只服用小金丸。能有效解决晚期癌痛的耐受性，同时有效改善患者嗜睡、便秘、食欲不佳等副作用，极大地提高晚期癌痛患者的生存质量。

5、带状疱疹疼痛

带状疱疹后遗神经痛是急性带状疱疹病人局部皮损愈合后，感觉神经支配区遗留或重新产生的隐痛伴发阵发性剧烈疼痛的疾病，可持续数月甚至数年，且疼痛感剧烈，严重干扰患者睡眠与日常生活。病理改变为：神经元和相应神经纤维炎性浸润、华勒氏变性、出血性坏死及神经脱髓鞘改变。

案例1、选取平医院皮肤科年7月－年1月收的带状疱疹后遗神经痛患者91例。治疗组加巴喷丁治疗，口服0.3-1.8g/d，分3-4次服用，加小金丸每日2次；治疗14天。治疗后１周、治疗后１个月，治疗组VAS疼痛评分均明显低于对照组，从治疗前7.2±1.6，1周后降到1.2±0.5，治疗1个月后疼痛完全消失。

6、骨科疼痛

网球肘，又名肱骨外上髁炎。因网球运动员常见而得名。主要表现：1、肱骨外上髁部有压痛点，可牵涉至前臂；2、握掌、屈腕、拧毛巾、提重物、扫地等疼痛加剧；3、局部无红肿；4、肘关节屈伸活动不受影响，但晨起关节有僵硬现象；5、肘部受累、阴雨天疼痛加重。常见发病原因：长时间或高强度重复同一动作：久坐、开车、网球运动过量。

患者32例；1、将小金丸碾碎，调成糊状，涂于阿是穴；2、生姜切片，置于小金丸表面；3、艾条隔姜灸，一次3-5壮，3次一疗程。总有效率94%。